健心知著
2024.09.13
第406期
接受无保护左主干PCI的多血管疾病患者1年内MACE发生率显著升高
刘健、毕鹏飞、苏晓凤
北京大学人民医院
健心荐语
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已在特定患者中证明了其治疗左主干冠状动脉疾病（LM-CAD）的安全性和有效性。多血管疾病（polyVD）的患者通常年龄较大，具有更大的合并疾病负担，如肾脏疾病和心血管危险因素，通常与CAD患者的不良事件相关。然而，在临床实践中，因涉及LM-CAD而接受PCI的PolyVD患者的临床特征和预后资料很少。
文章介绍
该研究是一项回顾性单中心真实世界队列研究，旨在调查无保护的LM-PCI合并和不合并PolyVD患者的患病率和预后，该研究于2024年7月发表在The American Journal of Cardiology杂志。
研究方法
该研究纳入了2014年至2019年所有在西奈山医院接受无保护LM-PCI的患者，并根据是否存在PolyVD（即除LM-CAD外的脑血管（CeVD）和/或外周动脉疾病（PAD）病史）进行分组，分为PolyVD组和非PolyVD组。该研究通过电话进行为期1年的随访，该研究的主要结局是PCI后1年内发生重大心血管不良事件（MACE），包括全因死亡和自发性心肌梗死。次要结局包括靶病变血运重建（TLR）和靶血管血运重建（TVR）。其他结局为出血事件，包括住院出血（住院期间发生的出血事件，血红蛋白水平下降3g/100ml，需要输血或手术干预出血部位）和出院后出血（任何事件的出血需要住院或输血）。
研究结果
图1：PolyVD组不同受累血管患者的占比
PolyVD最常见的组合是CAD合并CeVD，共93例（44.9%）；随后是CAD合并PAD，共84例（40.6%）。
表1：总体人群（PolyVD和非PolyVD人群）的基线特征
根据入组患者的一般基线数据分析可得：PolyVD患者年龄较大，且心血管危险因素如糖尿病、高血压，CKD、贫血、既往胃肠道出血、肺部疾病占比更高，除了在PolyVD队列中使用的华法林和普拉格雷的患者占比较高外，出院时的药物治疗情况相似，一般基线数据见表1。
表2：总体人群（多血管疾病和非多血管疾病人群）的手术特征
PCI的基线数据包括LM特异性手术程序和血管造影标准分别列于表2，在PolyVD队列中，钙化病变的患病率较高；两亚组之间的SYNTAX分数相近。
图2：PCI术后1年内PolyVD组和非PolyVD组的MACE总体发病曲线（包括全因死亡和自发性心肌梗死）
22.8%的PolyVD患者和9.7%的非PolyVD患者中发生了MACE（HR2.62，95%CI 1.71-4.01，p<0.001），MACE主要由全因死亡引起（18.3%vs7.1%，HR 2.75，95%CI 1.70-4.43，p<0.001）；随访期间自发性心肌梗死的发生率分别为8.4%和3.3%；总体卒中发生率较低，在PolyVD和非PolyVD队列中的发生率均为0.6%；其他缺血终点如TVR和TLR在两组间没有差异；PolyVD人群的总体出血率显著增加，而两组间的出血率在出院后相似。
图3：MACE发生率的多变量分析
对MACE进行多变量Cox回归，得到MACE（调整后HR 1.87, 95%CI 1.15-3.05，p=0.012）、全因死亡（调整后HR 2.24, 95% CI 1.27~3.92，p=0.005）、自发性心肌梗死（调整后HR 1.29, 95%CI 0.55-3.06，p>0.05），即调整了最可能的混杂因素后，自发性心肌梗死事件的HR不再显著（见图3）。
表3：接受LM-PCI的PolyVD和非PolyVD人群的临床结局
结果表明PolyVD与出血风险显著相关；在发生MACE的PolyVD患者中，同时有冠脉和脑血管受累的患者占比最高。
结 论
该研究队列中近四分之一接受LM-PCI的患者具有PolyVD，接受LM-PCI的PolyVD患比非PolyVD患者1年内MACE发生率显著升高，主要是由于全因死亡引起。接受LM-PCI的PolyVD患者相比非PolyVD患者1年内出血发生率升高。
讨论
累积左主干的冠状动脉疾病是一种复杂的疾病状态，往往合并多支冠脉血管病变，同时周围动脉、脑动脉也常常受累，使得左主干病变往往合并有多血管疾病，在左主干病变的治疗中，PCI是一种重要的治疗策略，本研究通过建立LM-PCI患者队列，对PolyVD患者行LM-PCI的预后影响进行了深入分析，明确了PolyVD会增加LM-PCI发生MACE和出血的风险，强调了及时发现PolyVD在接受无保护LM-PCI的患者中的重要性。
除此之外，该研究也具有一定的局限性，首先，作为一项单中心的回顾性研究，该疾病队列的代表性受到了一定限制，其次，该研究对于除CVD以外的其他血管疾病的诊断是依据患者病史确定的，没有客观、详实的检查与诊断标准，会对研究结果的可信度具有一定的影响，并且该研究并未对多血管疾病的亚型进行详细分析。
综上所述，该研究表明，对PolyVD患者进行细致的血管重建规划和介入方法选择是必要的，未来研究可以探索PolyVD的亚型对LM-PCI的影响，以及PolyVD对其他CVD治疗方式如CABG的影响，以便进一步指导临床实践，同时探寻PolyVD影响预后的具体病理生理过程与分子机制，明确对该类患者治疗方式的选择原则，以便指导临床实践。