当高出血风险患者合并钙化病变，手术策略如何制定？如何优化斑块高效预处理？药物球囊及冠脉药物洗脱支架如何选择与应用？由山西中医药大学附属医院胡国勋教授团队带来的精彩病例不容错过！
简要病史
姓名：李某，性别：男，年龄：67岁，体重：70kg。
主诉：间断胸憋3年，加重1周。
现病史：2020年患者无明显诱因出现胸憋，伴心慌、气短、乏力，不伴咽喉部紧缩感，无肩背放射痛、大汗，无头晕、恶心呕吐，持续约3-5分钟后可自行缓解，未予以重视，未诊治。此后上述症状间断出现，与活动有明显相关性，休息5-10分钟后可自行缓解。近1周患者感上述症状较前加重，于2023年3月就诊我院。
既往史：高血压病14年，平素服用“降压0号”，控制尚可。2个月前因“十二指肠球部溃疡”出现消化道出血，于外院进行保守治疗（未输血）后出院，平素服用“奥美拉唑”，未出现消化道出血，仍偶有腹痛症状，未予重视。
个人史：吸烟史50年余，20支/日。饮酒史50年余，100克/日。
体格检查：体温36.7℃，脉搏 97次／分，呼吸21次／分，血压137/77 mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心音正常，律齐，心率97次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
检查结果
◈ 血常规：WBC：3.5×109/L，HGB：102g/L，PLT：98×109/L；
◈ 血脂四项：LDL-C：2.03mmol/L；
◈ NTproBNP：224pg/L；cTnI、Myo、CK-MB（-）；
◈ 肾功能：BUN：7.3nmol/L，SCr：96.2umol/L，UA：444.6umol/L；
◈ 电解质：K：4.3mmol/L，Na：141.5mmol/L，Cl：105.3mmol/L，凝血、传染病系列等均未见异常。
心电图
心脏彩超
提示房室结构未见明显异常。EF值66%心脏舒张功能稍减低
临床诊断
◈ 冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛
◈ 高血压病3级（极高危组）
◈ 上消化道出血
用药情况
吲哚布芬片 | 200mg/片 | 1-0-1 |
氯吡格雷片 | 75mg/片 | 1-0-0 |
阿托伐他汀钙片 | 20mg/片 | 0-0-1 |
泮托拉唑片 | 40mg/片 | 1-0-0 |
美托洛尔缓释片 | 47.5mg/片 | ½-0-0 |
尼可地尔片 | 5mg/片 | 1-1-1 |
冠脉造影
回旋支中段60%-70%狭窄、钝缘支开口至近段接近90%狭窄组成分叉病变
造影结论
◈ LADp 90%局限性狭窄，前向血流TIMI 2级
◈ LCXm 60%-70%阶段性狭窄
◈ OM1o-p 90%节段性狭窄
◈ RCAd 70%局限性狭窄，前向血流TIMI 3级
◈ 可见PDAd向LAD发出侧支，侧支血流1级
应对策略
◈ 根据造影结果，需干预LAD、OM，先处理LAD，再处理OM
◈ 考虑到患者2个月前曾出现消化道出血，结合PRECISE-DAPT评分，患者未来接受双抗时间至少3-6个月。与患者家属沟通后，选择药物球囊治疗，以缩短双抗时间，减少二次消化道再出血的风险
手术经过及结果
Step1：干预LAD
使用6F EBU 3.5指引导管, GW1: SION-LAD，GW2: SION blue-D1保护边支开口
2.0×15mm球囊，6-10atm预扩张后，使用2.75×10mm切割球囊，8-12atm扩张进行预处理
前降支近段置入Resolute Onyx 3.5×22mm支架
术者小tips
Resolute Onyx具有丰富的临床研究数据验证可用于高出血风险患者1个月DAPT治疗，是对高出血风险或需择期行开放性手术等患者进行药物球囊治疗过程中出现夹层、残余狭窄仍然较重等情况，是一个很好的补充。
Step2：干预OM
使用6F EBU3.5指引导管，GW1: SION-OM1, GW2:SION blue-LCX
2.0×15mm球囊，4-8atm进行预扩张，2.75×10mm切割球囊，8-12atm扩张作预处理
切割后
切割后观察5min
选择2.5×20mm药物球囊，10atm×60s扩张
造影观察，药物球囊治疗后，OM分叉病变处的狭窄改善，LCX血流未受到影响
最终造影术后效果与术前对比
术后双抗治疗策略
与标准疗程相比，延长双联抗血小板治疗（DAPT）可增加严重出血发生率。对于DAPT 12个月后的选择，可参考DAPT Score 评分表，筛选出可以从延长DAPT中获益的患者。
DAPT评分≥2分的患者：延长使用的净获益更大。
评分<2分的患者：延长使用非但不减少缺血事件，还可增加出血风险，因而不建议继续使用。
该患者得分为0，适合“短双抗”治疗。