进展 | 龙德勇教授团队：三尖瓣游离壁起源室性心律失常的起源部位和相关解剖学研究
2024-09-10 16:38

三尖瓣是特发性室性心律失常（VA）最常见的起源部位之一，仅次于流出道，约占全部特发性室性心律失常总数的8%。三尖瓣起源室性心律失常的心电图特征和导管消融预后在既往研究中已有详尽报道，但有关此类心律失常的确切起源部位，以及三尖瓣解剖对室早发生和消融策略之间的关系尚无相关研究。


近日，龙德勇教授团队在Heart Rhythm杂志发表了一篇文章，基于心腔内超声（ICE）技术，在术中对三尖瓣游离壁进行实时动态观察，通过对其解剖特征进行研究分析后发现，三尖瓣游离壁的心室侧存在明显的瓣下“反折”结构，其内部丰富的肌束（Muscular bundle，MB）与三尖瓣游离壁起源室性心律失常的发生有关。


研究背景


1.既往对三尖瓣起源室性心律失常的研究多基于传统X线和三维标测系统，将起源于三尖瓣环附近2cm范围内的心律失常定义为三尖瓣室性心律失常，但对于其精确起源部位，尚无研究作出详细报道。

2.胚胎发育过程中，三尖瓣瓣下形成了“反折”结构，ICE直视下，其内部可以观察到大量的MB。在既往研究中，上述结构未获得重视。

3.三尖瓣瓣下心室侧因瓣叶阻挡，传统的导管直接贴靠方式往往难以获得满意的手术效果，更有效的导管到位方式亟待证实。

研究方法


研究人群：连续纳入63例三尖瓣游离壁起源特发性VA患者。

电生理研究：三维电解剖标测系统联合ICE用于患者术中的心脏解剖重建、标测和消融。如下图所示，三尖瓣环的游离壁重建需将超声导管置于瓣环水平，调整扇面与三尖瓣环的外径垂直，从前侧壁依次向后侧壁旋转导管，获取和分析的超声扇面不少于10个。

研究结果


研究共连续纳入63例三尖瓣游离壁起源VA患者，同期纳入40例流出道（RVOT）起源室早患者作为对照组，观察MB结构的差异。在ICE下，游离壁侧心室肌与瓣叶构成了向心房和心外膜侧延伸的凹陷样“反折”结构。该结构是三尖瓣环游离壁的瓣下心室区域，也是传统意义上三尖瓣环室早的起源部位。
在该瓣下反折结构内，所有三尖瓣VA患者均能记录到4±2条MB，平均直为4.1±0.7mm。其一端与瓣叶附着点（Hinge point）相连，另一端连接右室游离壁。但仅65%的RVOT患者可发现MB，且其直径明细小于三尖瓣环组患者（2.04±0.39mm vs. 4.10±0.73mm, P<0.001）。下图是将MB结构进行重建后所显示的三维影像。


最初，15名患者术中采用前向法在心房侧进行消融，但均未成功。后续通过“倒U”法在三尖瓣瓣下反折内标测到最早激动点，领先体表QRS波群26.78±4.63mm，且81%的患者室早起源点位于MB的瓣环端。该处放电消融术中即时成功率100%。3名患者术后1天复发室早，并接受了二次手术。在至少12个月随访后，4名患者出现了复发，但负荷较术前显著降低。

研究结论


三尖瓣环游离壁瓣下存在明显的“反折”结构，内部有丰富的MB。MB的瓣环侧多是三尖瓣环游离壁起源室性心律失常的起源点。为了克服解剖带来的障碍，“倒U”式导管到位方式是消融该部位VA的首选方法。

研究讨论


与二尖瓣不同的是，三尖瓣环游离壁侧缺少纤维骨架支撑。在胚胎发育阶段右室心肌向心房侧和心外膜侧延伸，以提供一定的径向支撑。因此在心室长轴方向，右室游离壁侧心房和心室分别处于不同的平面，在瓣下形成了“反折”结构。在此结构内可见丰富的MB，根据以往病理学研究显示，该肌束普遍存在于正常人群和结构性心脏病患者中，但二尖瓣环侧缺少相应结构，推测其作用以对抗心室舒张期的过度牵拉而形成的特化结构。

有趣的是，本研究进一步通过ICE观察三尖瓣环室早的最早激动处发现，81%的患者室早起源点位于MB的瓣环侧（下左图），仅有19%的患者最早激动处位于MB附近，平均距离小于3mm（下右图）。本研究推测这种纵横交错的MB增加了传导的异质性，成为了心律失常发生的潜在机制。


“倒U”法已广泛用于三尖瓣环相关心律失常的治疗中，如右侧希氏束旁室早、瓣下法消融房室旁路等，但如何与局部解剖相联系仍未明确。本研究通过ICE分析了不同到位方式下的电生理标测特点和实时影像结果。

如下图所示，图左为前向法到位方式。在ICE下导管头端实际上位于心房侧瓣叶附着点处。高输出起搏不能夺获心室，局部仅能记录到心室的远场电位。图中所示，继续前送导管进入心室后，可记录到较早的心室激动。但在ICE下导管头端实际远离了瓣周区域，起搏仅能获得与临床室早图像相似但不完全相同的心电图形态。

为使导管真正进入瓣下“反折”结构，并获得稳定贴靠，则需要先将导管送入心室后头端打弯，再向心房侧回撤导管。且该处起搏获得的腔内图与临床体表心电图形态一致。


上述结果显示，ICE是电生理机制研究的良好工具。尽管三尖瓣环室性心律失常相关研究较多，但本研究首次通过ICE实时影像系统性分析了该部位的解剖特点，并与起源部位、到位方式、标测特征相关联。但本研究受限于单臂研究设计，且仅在小部分人群中开展，需要更大规模的队列研究或随机对照研究来进一步证实。


阅读数: 332