健心知著
2024.09.04
第403期
最佳IVUS引导下冠状动脉多支病变
合并糖尿病患者的PCI治疗
刘健、胥家开、聂文畅
北京大学人民医院
健心荐语
既往研究表明针对多支病变合并糖尿病患者，冠状动脉搭桥（CABG）相比经皮冠脉介入治疗（PCI）具有减少主要不良心脏事件（MACEs），降低全因死亡率的优势。SYNTAX评分低时，欧美指南中针对多支病变合并糖尿病患者，对PCI的推荐等级为IIb级，而若患者未诊断糖尿病，PCI的推荐等级则与CABG同为I级。然而既往研究中PCI组鲜有腔内影像学指导，亦尚无研究探索在IVUS指导下治疗多支病变合并糖尿病患者的临床结局。
文章介绍
本研究是一项前瞻性多中心单臂试验，于OPTIVUS-Complex PCI研究的多支病变队列中选取了了接受IVUS指导下PCI治疗多支病变的患者信息，旨在比较最佳IVUS指导下PCI治疗多支病变的临床结果在糖尿病、非糖尿病患者中是否存在差异。本文于2024年7月发表在The American Journal of Cardiology杂志。
研究方法
本研究纳入了2019年3月至2021年4月间行最佳IVUS指导下PCI治疗多支病变，且包含前降支为靶血管的1021名患者。最佳IVUS核心标准为：支架长度≥28mm时，最小支架面积（MSA）>远端参考管腔面积；支架长度＜28mm时，MSA>0.8x平均参考管腔面积，具体标准见图1。定义主要终点为主要心脑血管不良事件，包括全因死亡、心肌梗死、卒中、冠脉血运重建。次要终点见表3。随访时间为1年。
对于合并或不合并糖尿病的2组患者间，本研究采用Kaplan - Meier方法估计1年累计发病率，并采用log-rank检验比较差异。另建立多变量Cox比例风险模型以评估相对于非糖尿病患者，合并糖尿病的患者抵达主要终点的风险因素。本研究还根据满足OPTIVUS标准的情况进一步展开了敏感性分析。最后，本研究还比较了不同糖尿病治疗情况间的差异。
图1：最佳IVUS标准
研究结果
所有1021名入组患者中，有560（54.8%）合并糖尿病，461（45.2%）未诊断糖尿病。合并糖尿病的患者中，17%采用胰岛素治疗，62.3%采用口服降糖药治疗，平均血红蛋白显著高于无糖尿病者（7.3%±1.2% vs. 5.8%±0.4% p < 0.001）。此外相比于无糖尿病者，合并糖尿病的患者中肥胖、慢性肾脏病更常见、左室射血分数更低、冠脉解剖结构更复杂（支架总数更多、总长更长）、更少使用桡动脉入路行PCI。而两组间OPTIVUS达标率没有差异。具体基线情况见表1。
表1：基本临床、手术用药特征
表1（续）
合并糖尿病患者的病变后扩张率高于非糖尿病患者，而糖尿病患者的病变后扩张最大球囊尺寸略小于非糖尿病患者。在支架病变的术后IVUS分析中，糖尿病患者和非糖尿病患者的近端参考管腔面积、最小支架面积、远端参考管腔面积和满足OPTIVUS标准的比率没有差异。与远端或平均参考管腔面积相比使用MSA满足其他支架扩张标准的比率在糖尿病患者和非糖尿病患者的病变中没有差异，而在糖尿病患者的病变中使用MSA满足支架扩张标准的比率低于远端或平均参考血管面积。具体造影结果见表2。
表2：造影及IVUS特征
图2（续）
主要终点事件的1年累积发生率在合并糖尿病患者和非糖尿病患者之间没有差异（10.8% vs 9.8%, log - rank p = 0.65），见图2。
图2：主要终点事件的Kaplan-Meier曲线
在调整混杂因素后，合并糖尿病患者相对于非糖尿病患者发生主要终点事件的风险仍然不显著（HR 0.97, 95% CI 0.65 ~ 1.44, p = 0.88），详见表3。纳入OPTIVUS标准的敏感性分析的结果与主分析结果一致(HR 0.94, 95% CI 0.63 ~ 1.40, p = 0.76)。除合并糖尿病患者因心力衰竭住院的发生率高于非糖尿病患者外，糖尿病患者和非糖尿病患者的1年累积次要终点发生率也无差异。
表3：临床结果
结 论
在OPTIVUS-Complex PCI试验中，合并糖尿病与无糖尿病的多支病变患者在接受IVUS指导下的PCI后，具有相似的1年临床结果。
讨论
本研究挑战了当前指南中关于糖尿病患者应优先接受CABG的建议。这既有可能与PCI方案的进步有关，例如新一代DES的使用、IVUS引导、合理的随访管理，亦有可能与糖尿病管理的进步有关，例如SLGT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂的发展。然而本研究同样尚存一些不足，包括1年随访时间尚不充分，样本量较小不足以支撑多因素Cox比例风险模型，入组合并糖尿病患者SYNTAX评分偏低。未来仍需更大型的研究展开进一步验证。