健心知著
2024.08.28
第401期
心肌梗死后经皮冠状动脉血运重建策略：一项系统综述和网络荟萃分析
刘健、叶桢、范朋飞
北京大学人民医院
健心荐语
与多支冠状动脉疾病（CAD）的心肌梗死（MI）后罪犯病变血运重建相比，经皮冠状动脉介入治疗的完全血运重建可改善结局，但全因死亡率的降低从未得到证实，关于完全血运重建的最佳时机（立即或分期）和非罪犯病变的评价方法（生理学或血管造影）也仍存在争议。
文章介绍
本研究是一项荟萃分析，旨在使用频率论和贝叶斯网络荟萃分析进行更新的系统综述，包括研究MI和多支冠状动脉疾病患者血运重建策略的全部随机数据。本文于2024年7月发表于JACC杂志。
研究方法
研究者从成立到2024年4月对MEDLINE、Embase和Cochrane数据库进行了系统检索，以寻找评估MI患者多支血管CAD完全血运重建后结局的随机对照试验。入选标准：对成功罪犯病变动脉PCI后患有多支血管CAD的MI患者进行了随机分组的研究；排除了心源性休克的研究。主要比较测试了完全血运重建与罪犯病变血运重建，评估了实现完全血运重建的时间和方法。预先规定的主要结局为全因死亡率，次要疗效结局为心血管死亡率、MI和主要心脏不良事件（MACE）。以相对风险（RR）（95%CI）作为效应指标。
研究结果
24项合格试验随机分配了16371例患者（加权平均随访时间：26.4个月）。
图1：完全血运重建与罪犯病变血运重建全因死亡率的荟萃分析
在所有MI患者中，与罪犯病变血运重建相比，完全血运重建可使全因死亡率降低15%（RR：0.85; 95%CI：0.74-0.99; P=0.04; I2=7.1%）（图1）。
在STEMI患者中，与罪犯病变血运重建相比，完全血运重建对全因死亡率的影响为RR：0.91（95%CI：0.78-1.05; P=0.18; I2=0%）（图1）。
图2：完全血运重建与罪犯病变血运重建心血管死亡率的荟萃分析
在所有MI患者中，与罪犯病变血运重建相比，完全血运重建导致心血管死亡率降低25%（RR：0.75;95% CI：0.61-0.91; P=0.009; I2=0%）（图2）。
在STEMI患者中，与罪犯病变血运重建相比，完全血运重建导致心血管死亡率降低22%（RR：0.78; 95% CI：0.62-0.99; P=0.04; I2=0%）（图2）。
图3：完全血运重建与罪犯病变血运重建MI的荟萃分析
在所有MI患者中，与罪犯病变血运重建相比，完全血运重建导致MI减少30%（RR：0.70; 95% CI：0.55-0.90; P=0.008; I2=26.2%）（图3），自发性MI减少44%（RR：0.56; 95% CI：0.44-0.71; P<0.001; I2=0%）。
在STEMI患者中，与罪犯病变血运重建相比，完全血运重建导致MI减少29%（RR：0.71;95% CI：0.54-0.94; P=0.02; I2=30.2%）（图3），自发性MI减少44%（RR：0.56;95% CI：0.44-0.71; P<0.001; I2=0%）。
图4：完全血运重建与罪犯病变血运重建MACE的荟萃分析
在所有MI患者中，与罪犯病变血运重建相比，完全血运重建导致MACE减少39%（RR：0.61;95% CI：0.50-0.74; P<0.001）（图4）。试验之间存在显着异质性（I2=68.3%），可能是由于不同的MACE定义。
在STEMI患者中，与罪犯病变血运重建相比，完全血运重建导致MACE减少41%（RR：0.59; 95% CI：0.48-0.74; P<0.001）（图4）。试验间存在中度异质性（I2=67.1%），可能是由于MACE定义不同。
表1：生理学引导完全血运重建与血管造影引导完全血运重建时机的成对荟萃分析和网络荟萃分析
图5：全因死亡率的直接、间接和网络治疗估计
在完全血运重建的时机方面，两种血运重建策略之间的全因死亡率汇总估计值没有差异。（图5，表1）在生理学或血管造影指导完全血运重建方面，两种血运重建策略之间的全因死亡率汇总估计值没有差异。（图5，表1）
图6：心血管死亡率的直接、间接和网络治疗估计
在完全血运重建的时机方面，两种血运重建策略之间的心血管死亡率汇总估计值无差异。（图6，表1）
在生理学或血管造影指导完全血运重建方面，与罪犯病变血运重建相比，生理学指导降低了33%的心血管死亡率。血管造影引导与生理学引导或罪犯病变血运重建之间没有差异。（图6，表1）
图7：MI的直接、间接和网络治疗估计
在完全血运重建的时机方面，与罪犯病变血运重建和分期血运重建相比，立即完全血运重建使MI降低了60%和46%。与罪犯病变血运重建相比，分期完全血运重建使MI降低26%。（图7，表1）
在生理学或血管造影指导完全血运重建方面，与罪犯病变血运重建相比，血管造影引导使MI减少了34%。生理学引导与血管造影引导或罪犯病变血运重建之间没有差异。（图7，表1）
图8：MACE的直接、间接和网络治疗估计
在完全血运重建的时机方面，与罪犯病变血运重建和分期血运重建相比，立即完全血运重建减少了53%和25%的MACE。与罪犯病变血运重建相比，分期完全血运重建使MI减少了37%。（图8，表1）在生理学或血管造影指导完全血运重建方面，与罪犯病变血运重建相比，生理学引导和血管造影引导的MACE分别减少了38%和41%。血管造影引导与生理学引导之间无差异。（图8，表1）
图9：显示冠状动脉血运重建策略层次的P评分
立即完全血运重建在降低全因死亡率、心血管死亡率、MI和MACE方面排名第一（图9）。
生理学指导在降低心血管死亡率方面排名第一，而血管造影指导在降低MI和MACE方面排名第一。它们的全因死亡率排名相似（图9）。
结 论
与罪犯病变血管血运重建相比，完全血运重建可显著降低全因死亡率、心血管死亡率、MI和MACE，无安全性问题。即刻完全血运重建与分期完全血运重建相比可能有获益，但需要进一步的头对头比较才能得出明确的结论。
讨论
但该研究也存在一定的局限性。第一，网络荟萃分析有其固有的缺点，因为它们不完全依赖于头对头随机比较，它们可以假设所有研究的干预措施同样适用于所有纳入的患者，直接和间接比较的效应量是一致的。第二，我们特别排除了心源性休克的试验，因此我们的结果不适用于这些患者。最后，纳入的试验评价了经皮冠状动脉介入治疗的血运重建，因此结果不一定能外推以推断冠状动脉旁路移植术的获益。