健心知著
2024.08.21
第399期
对于接受PCI治疗的左主干病变患者，有CABG既往史的患者结局更优
刘健、柏庚、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
在当代实践中，虽然冠状动脉搭桥术 (CABG) 长期以来一直是 LM CAD 患者的标准治疗方法。近年来，采用经皮冠状动脉介入术(PCI) 干预左主干 (LM) 冠状动脉疾病的比例有所增加。对于接受PCI治疗的左主干病变患者来说，CABG既往史是否影响预后，目前尚不清楚。
文章介绍
本文研究队列来自退伍军人事务临床评估报告和跟踪计划（VA CART Program），旨在描述受保护的左主干 (PLM) PCI和不受保护的左心室 (ULM) PCI在当代临床实践中的使用情况和实际结果。其中受保护的左主干 (PLM) PCI 是指对接受 CABG 且从左心室发出的分支血管具有通畅旁路移植的患者进行的左主干PCI治疗，而不受保护的左主干 (ULM) PCI 是指在没有先前的左冠状动脉系统旁路移植的情况下对左主干进行治疗。本文于2024年7月发表于The American journal of cardiology。
研究方法
本文纳入2009 年1月至 2019 年9月期间在VA导管室进行的所有采用PCI术干预左主干的患者。PLM PCI定义为：在有既往CABG病史，且至少有1个功能性动脉或静脉移植旁路为左冠状动脉循环供血的患者中，进行的任何左主干PCI。而 ULM PCI 定义为：在无左侧移植旁路保护左主干，或无既往左侧移植旁路闭塞的患者中，进行的任何左主干PCI。
本研究从登记处收集了基线时患者的人口统计学、临床和手术特征，并在接受 PLM PCI 和 ULM PCI 的患者之间进行了比较。通过总患者数和所有 LM PCI 的百分比来评估 ULM 和 PLM PCI 随时间的变化趋势。研究根据年龄、性别、种族、既往 MI、既往 PCI、糖尿病、外周血管疾病、肾功能不全、高血压、吸烟、CAD 家族史等变量，进行了 1:1 倾向性评分匹配。在匹配队列中，对 MACE、全因死亡率、心肌梗死再入院和血运重建再入院进行了 1 年结果分析。研究的主要终点是 1 年时的 MACE 结局，定义为包括全因死亡率、心肌梗死 (MI) 再入院、卒中再入院或紧急血运重建在内的综合结局。此外，还从 VA CART 数据中收集了围手术期结局，包括围手术期 MACE，定义为包括全因死亡率、MI、卒中或紧急 CABG在内的综合结局。
研究结果
2009 年至 2019 年期间，共有 4,584 名患者在 VA 医疗中心接受了左主干PCI。在除了未接受PCI的患者后，其余 的4,351 例 LM PCI 中，2,783 例为 PLM PCI，1,568 例为 ULM PCI，其中 1,306 例 PLM 和 ULM PCI 被纳入倾向匹配队列（图 1）。
在未匹配队列中，接受 ULM PCI 的患者与接受 PLM PCI 的患者相比存在显着差异（表 1）。接受 ULM PCI 的患者年龄较大（71.5 岁 vs 69.2 岁，p <0.001），慢性肺病负担较重（41% [650] vs 33% [593]，p <0.001），肾功能不全比例较高（9% [138] vs 4% [78]，p <0.001），NYHA 分级较高（组间差异 p <0.001），更有可能接受紧急抢救（33% [516] vs 30% [546]）或紧急/抢救 PCI（11% [178] vs 4% [64]），更有可能表现为 NSTEMI（27% [428] vs 18% [333]，p <0.001）或 STEMI（6% [87] vs 2% [41]，p <0.001）。
在倾向匹配队列中，比较了接受 ULM 和 PLM PCI 的患者。两组患者在年龄、性别和种族/民族方面没有显著差异 (表 2)。但两组的合并症负担都很重，包括目前吸烟（71% [923] vs 70% [914]，p = 0.731）、既往心肌梗死（55% [716] vs 60% [780]，p = 0.0.088）、既往心力衰竭（45% [582] vs 43% [561]，p = 0.430）、糖尿病（56% [733] vs 58% [762]，p = 0.269）、外周动脉疾病（37% [482] vs 37% [480]，p = 0.968）和慢性肺病（36% [467] vs 34% [443]，p = 0.0.345）。两组的左心室射血分数相似（47.4% vs 48.1%，p = 0.240），NYHA 分级无显著差异（p = 0.826）。PCI 状态［择期（62% [805] vs 64% [831]）、紧急（32% [412] vs 31% [404]）或紧急/抢救PCI（6% [72] vs 4% [53]），p=0.333］在两组间无显著性差异。
在动脉通路部位方面，两组之间存在显著差异，ULM PCI 组使用桡动脉通路 (21% [273] vs 14% [185]) 的频率高于 PLM PCI 组 (78% [1,015] vs 84% [1,094]) (p <0.001) (表 3)。
图1：研究流程
表1：未匹配队列的患者的人口统计学和临床特征
表2：匹配队列的患者的人口统计学和临床特征
表3：匹配队列的手术特征
表4列出了匹配队列的主要终点（1 年 MACE）的累积发生率。接受 ULM PCI 的患者的 MACE 发生率较高（22% [289] vs 16% [215]，p <0.001）（图 2），全因死亡率也较高（16% [213] vs 10% [125]，p <0.001）。ULM PCI 组 1 年 MACE 风险显著高于 PLM PCI 组（风险比 [HR] 1.398，95% 置信区间 [CI] 1.176 至 1.662，p <0.001）。
1 年全因死亡率的累积发生率如图3示，在 ULM PCI 组中观察到 1 年全因死亡率的风险显著高于 PLM PCI 组（HR 1.775，95% CI 1.482 至 1.2.207，p <0.001）。图4为12 个月时 MI 住院发生率的累积发生率图，并调整了死亡竞争风险。根据 Fine-Gray 风险模型，接受 ULM PCI 的患者因 MI 住院的发生率在数值上高于接受 PLM PCI 的患者，尽管这种差异在统计上并不显著（HR 1.01，95% CI 0.669 至 1.50，p = 0.99）。
表4：匹配队列的长期结果（1 年）
图2：PLM 和 ULM PCI组的1年MACE累计发生率
图3：PLM 和 ULM PCI 组的1年全因死亡率累积发生率
图4：1年内 MI 再入院率累积发生率，以及 PLM 和 ULM PCI 的竞争死亡风险
结 论
本队列发现这次结果与之前的真实世界登记结果相似，接受 PLM PCI 的患者比接受 ULM PCI 的患者有更好的临床结局。
讨论
这项大规模的真实世界研究补充了之前关于左主干PCI的注册和随机试验数据。总体而言，接受 PLM PCI 的患者的结果优于接受 ULM PCI 的患者，但两组在1年时的 MACE 发生率都很高，这可能与患者群体的基线风险、解剖复杂性，或本研究与之前基于登记的研究相比有更高的合并症负担等因素相关。