慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）特征是肺动脉血栓机化引起肺动脉高压，最终导致右心衰竭。对于可行手术治疗的CTEPH患者，肺动脉内膜剥脱术（PEA）是可选治疗方案。对于无法手术的患者，使用肺血管扩张剂和球囊肺血管成形术(BPA)的治疗策略已在过去十年中有巨大进步。我国荆志成教授团队、日本佐藤徹教授团队和松原広己教授团队在BPA应用方面拥有超过10年的经验，并一直在完善包括BPA策略在内的多模式治疗方法。最新的欧洲指南为肺动脉远端病变比例较高且PEA风险-获益比不佳的患者增加了BPA的IIb类推荐。但是这一临界人群中选择哪一种再灌注策略仍然依赖于专家的经验。

2024年7月23日，来自日本的九州大学医学院眞崎耕平教授团队在《JACC: Asia》杂志预发表了最新研究《Outcomes of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension After Balloon Pulmonary Angioplasty and Pulmonary Endarterectomy》，本研究通过日本CTEPH注册数据，观察CTEPH患者机械再灌注治疗后的长期结果，日本CTEPH患者治疗结果的数据可能有助于更好地理解BPA的现状，并为患者制定更好的治疗策略，值得各位同道借鉴。

CTEPH AC（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Anticoagulant）是一个日本全国性的多中心、前瞻性、观察性注册数据库，涵盖日本35家机构中确诊的CTEPH患者。该数据库于2018年8月启动，目前仍在进行中。

本研究数据的日期为2018年8月至2023年7月。研究者将注册前12个月内可用的最新数据列为基线资料，规定每年11月必须录入随访数据。当发生预定义的CTEPH临床事件或进行右心导管检查时，会录入补充数据。对于超过1年没有随访数据的患者，视为随访数据缺失。

纳入标准为年龄≥20岁且被诊断为CTEPH的患者。诊断基于至少两种成像方式的结果（通气-灌注扫描、CT肺动脉成像和/或基于导管的肺动脉造影）和血流动力学标准（静息时平均肺动脉压[mPAP]≥25 mmHg且肺动脉楔压≤15 mmHg）。

根据基线时机械再灌注治疗（包括BPA和PEA）方法，将患者分为两组。“首次治疗”的患者是指在基线时没有接受过再灌注治疗的患者。“已行治疗”的患者是指在基线时已经接受过再灌注治疗的患者。

根据随访期间再灌注治疗的情况，“首次治疗”患者进一步分为 “BPA组”（仅行BPA而未行PEA）和“PEA组”（无论是否同时行BPA，均进行PEA）。“正在治疗”的患者亦进一步分为“BPA组”或“PEA组”。

没有随访数据的患者包括那些随访数据缺失且未达到每年11月定期随访的患者。未接受机械再灌注治疗的患者是指在最后一次随访时未接受任何再灌注治疗的患者。将以上两类患者排除在外。

在日本，机械再灌注疗法的选择符合国际标准，取决于病变部位、合并症（包括高龄、病变类型[如完全闭塞]）等，这些因素与BPA的适用性以及机构经验和患者偏好相关。由于日本在BPA方面有着丰富经验，日本机构倾向于选择BPA策略。到2018年注册数据库启动时，该策略已经完善，并在一篇综述中进行了详细报道。欧洲心脏病学会关于CTEPH患者实施BPA的最新声明也提到了这一策略。

有效性终点为不良事件发生，包括全因死亡、补救性机械再灌注治疗或开始使用肺血管扩张剂，和/或6分钟步行距离（6MWD）下降（≥15%）WHO功能分级。症状性静脉血栓栓塞（VTE）也被收集作为临床终点。

其他指标，包括WHO功能分级、6MWD、脑钠肽（BNP）水平、相关实验室检查结果和基于导管的肺血流动力学。

主要终点是不良事件发生率，次要终点是WHO功能分级、6MWD、mPAP、肺血管阻力（PVR）、心脏指数和BNP相对于基线的变化。VTE发生率和实验室检查结果的变化也被作为探索性结果由策略小组进行评估。

2018年8月至2023年7月期间，共有1270名患者被纳入CTEPH AC注册中心。在基线时未接受再灌注治疗的580名患者中，排除86名（6.8%）无随访数据和125名（9.8%）在最后一次随访时未接受机械再灌注治疗的患者后，369名患者（29.1%）被归类为“首次治疗”患者。其中，313名（84.8%）被归入BPA组，56名（15.2%）被归入PEA组。690名（54.3%）患者被归类为”已行治疗”患者，其中561名（81.3%）被归入BPA组，129名（18.7%）被归入PEA组（图1）。

表1总结了“首次治疗”患者的基线特征。

369名“首次治疗”患者的平均年龄为65.9±12.6岁；其中男性104例（28.2%），188例（50.9%）患者接受了肺血管扩张剂治疗。BPA组的患者年龄较大（平均年龄：BPA vs PEA：66.5±12.6岁 vs 62.5±11.8岁；P=0.028），且mPAP较低（BPA vs PEA：37.6±10.4 mmHg vs 41.4±11.8 mmHg；P=0.016）。BPA组和PEA组在基线时的WHO功能分级、6MWD、BNP和估算肾小球滤过率（eGFR）方面无显著差异。

690名“已行治疗”患者中，平均年龄为62.1±13.4岁；其中男性208例（30.1%），388例（56.2%）患者接受了肺血管扩张剂治疗。与PEA组相比，BPA组的患者年龄较大（平均年龄：BPA vs PEA：63.2±13.1岁 vs 57.4±13.6岁；P<0.001），且男性比例较低（152/561，27.1% vs 56/129，43.4%；P<0.001）。基线时BPA组的mPAP（BPA vs PEA：27.2±10.8 mmHg vs 22.7±7.2 mmHg；P<0.001）、PVR（BPA vs PEA：366±281 dyn/s/cm5 vs 291±205 dyn/s/cm5；P<0.001）和心脏指数（BPA vs PEA：2.8±0.7 L/min/m2 vs 2.6±0.6 L/min/m2；P=0.001）均高于PEA组。与PEA组相比，BPA组的患者更多地接受精神类药物（BPA vs PEA：65例[11.6%] vs 2例[1.6%]；P<0.001）、肺血管扩张剂（BPA vs PEA：331例[59.0%] vs 57例[44.2%]；P=0.003）和新型口服抗凝药（BPA vs PEA：292例[52.0%] vs 40例[31.0%]；P<0.001）。

在“首次治疗”患者中，BPA组有12例患者存在不良事件，而PEA组有2例患者发生。Kaplan-Meier生存分析显示，BPA组患者在1年、3年和5年的不良事件率分别为1.9%（95% CI：0.8%-4.4%）、6.1%（95% CI：3.1%-11.9%）和10.2%（95% CI：5.2%-19.5%），而PEA组患者在1年和3年的不良事件率为0%，在5年则为16.1%（95% CI：4.3%-50.6%）（图2A）。BPA组患者的全因死亡在1年为0%，3年和5年均为1.7%（95% CI：0.4%-7.2%）（图2B）。PEA组无死亡病例。

表2显示了“首次治疗”患者的治疗结果。从基线开始的随访期为615天（四分位距：311-997天）。在BPA组中，患者的WHO功能分级达到I级或II级的人数从122人（39.0%）增加到276人（88.2%）（P < 0.001），且6MWD也从基线时的344 ± 114米增加到随访时的405 ± 118米（P < 0.001），表明有显著改善。

在PEA组的56名患者中，有22人（39.3%）在随访期间接受了BPA治疗。在PEA组中，WHO功能分级达到I级或II级的患者人数从26人（46.4%）增加到49人（87.5%）（P < 0.001），且6MWD也从基线时的351 ± 116米增加到随访时的400 ± 115米（P < 0.001），同样显示出显著改善。

在两组中，与基线相比，随访时的mPAP、PVR、混合静脉血氧饱和度以及BNP水平均有所改善。心脏指数在BPA组中显著改善（从基线到随访：2.5 ± 0.7 L/min/m²增加到2.7 ± 0.7 L/min/m²；P < 0.001），但在PEA组中并未明显改善（从2.4 ± 0.6 L/min/m²增加到2.5 ± 0.5 L/min/m²；P = 0.343）。

这项日本全国性的前瞻性观察性登记研究表明，在老年患者中， BPA更常作为再灌注的首选方法。在不良事件的发生率、VTE以及WHO功能分级、运动耐量和肺血流动力学的长期结局方面，BPA策略和PEA策略均被证明是可接受的。与PEA策略相比，“首次治疗”患者实施BPA策略在肾功能改善方面取得了更好的效果。

本研究中，”首次治疗”患者采用BPA策略的比例为84.8%，而在”已行治疗”患者中则为81.3%。欧美研究显示，仅有5.3%-10.9%接受了BPA治疗，这表明日本的情况具有独特性。本研究纳入的CTEPH患者以女性为主，VTE病史较低，平均年龄为65.9岁，比其他登记中的患者年龄更大。表明日本CTEPH患者主要为远端型CTEPH，且他们可能是BPA的潜在适合人选。

在”首次治疗”患者中，无论采用BPA还是PEA进行再灌注，随访时肺血流动力学均达到相同水平，表明对后续血流动力学的影响与再灌注策略的类型无关。此外，BPA和PEA组在治疗后的WHO功能分级和6MWD随访结果均令人满意，支持了BPA策略对于无法手术的CTEPH患者恢复运动耐力和日常生活活动的有效性。然而，在倾向评分匹配的人群中，PEA组的mPAP降幅大于BPA组，这可能是由于PEA策略的治疗特性可以提供完全性治疗，而BPA策略中部分患者治疗不完全所致。

本研究的一个显著发现是，与PEA组相比，BPA组在随访时的eGFR改善更为显著。通过微创介入治疗，BPA改善了肺循环，从而缓解了体静脉淤血。PEA组eGFR未改善可能与术后急性肾衰竭有关。

基线时，“已行治疗”BPA组的mPAP和PVR高于PEA组，这可能是因为BPA组中部分患者可能未完成所有治疗。BPA组的不良事件率与PEA组一样低，且在随访时CTEPH的严重程度均得到改善，这表明“已行治疗”患者与”首次治疗”患者一样，BPA同样有效。

本研究包含125名未接受任何机械再灌注治疗的患者。这些患者在基线时WHO功能分级I/II级的比例高于接受再灌注治疗的患者（未接受再灌注 vs 接受再灌注：59.2% vs 40.1%；P < 0.001），且频繁使用肺血管扩张剂（66.4%），尤其是利奥西呱（55.2%）。最终随访数据显示，WHO功能分级I/II级占68.8%， 6MWD为391 ± 104米，mPAP为26.4 ± 9.3 mmHg， BNP中位数为26 pg/mL，表明未接受机械再灌注治疗的患者仅凭药物治疗亦可得到良好控制。

首先，由于本研究为观察性研究设计，不能完全排除残余混杂的可能性。其次，本登记缺乏关于手术和病变部位的信息。第三，本研究是单一国家研究，其对于其他国家的适用性应谨慎解读。

在本注册研究中，BPA作为再灌注策略在老年CTEPH患者中更为常用。与采用PEA策略的患者相比，采用BPA策略的CTEPH患者在不良事件、肺血流动力学和运动能力方面的结果相似。采用BPA策略的再灌注在改善肾功能方面更具优势。对于CTEPH患者来说，在专科中心进行BPA和PEA一样有效。