ABSORB II 3年数据令人对第一代生物可吸收支架表示担忧
2016-11-08 16:01
美国 华盛顿
严道医声网讯：2016经导管心血管治疗学术会议（TCT2016）上发布的ABSORB II试验3年结果显示：术后3年，也就是Absorb GT1生物可吸收血管支架理应降解之时，患者的血管舒缩功能并没有得到改善，而且与置入Xience依维莫司洗脱金属支架者相比，晚期管腔丢失更多。
研究还发现，与Xience相比，使用Absorb治疗后发生器械相关临床不良事件的风险成倍增加，尤其是靶血管心肌梗死（7%和1%;P = 0.006），并且晚期支架血栓的风险也更高。置入Absorb支架的患者有6人在365天以后出现确定的支架血栓，而置入Xience支架的患者中却没有报告发生确定或极有可能的支架血栓。术后3年，两组患者均有约三分之一接受双联抗血小板治疗。
在TCT 2016上公布ABSORB II结果时，主要研究者Patrick Serruys,MD（帝国理工学院，英国伦敦）表示失望。“这个结果与我们的预期不符”，ABSORB II的3年结果与Absorb支架首次人体试验（101名受试者）的5年结果并不一致。“但现实就是如此。当然，这仍然是第一代完全可降解支架。我认为，总的来说医生和患者会喜欢可降解的支架。从概念上讲，如果没有阻碍，他们都会去选择。从我过去几年的观察来看，(Absorb GT1)还有改进的空间”。
话虽如此，但Serruys似乎将这些结果视为当前器械的一个挫折，尤其是病变相对简单的患者出现的“不可预知的灾难性事件”。“我的意思是，患者情况很好，他们每年都会做运动试验，以证明他们是OK的，然而突然有患者出现了胸痛，这是由ST段抬高型心肌梗死引起的”他说。“这是一种严重的心肌梗死，很可怕”。
Paul Teirstein,MD（斯克里普斯诊所，美国加利福尼亚州拉荷亚）没有参与这项试验，他也对3年结果数据感到惊讶。“我认为我们需要客观看待这个器械”他说，“大家不想放弃它，但是这个特殊器械的试验结果令人担忧。”
和其他人一样，Teirstein表示他也感到惊讶和失望，并补充说，消化这些结果并分析其对临床实践的影响需要一些时间。“通常不同的医生对生物可吸收支架的反应各不相同”，他说，“就个人而言，我对它的看法比较保守。到我这里就诊的患者病情非常复杂，不适合参加ABSORB系列试验——他们有大量钙化、很多分叉、很多慢性完全闭塞病变。所以我用的Absorb GT1不多。今天发布的这个消息肯定不会增加我对该产品的使用”。
Tommaso Gori,MD（德国美因茨大学医学中心）没有参与这项试验，他和Teirstein的观点一致，认为ABSORB II的新数据令人失望。“我想很多人都会对这个结果不满意”，他说。“太令人失望了”。
Gori指出，即使在ABSORB III这项大型随机试验中，Absorb在主要终点——1年靶病变失败率上不劣于Xience。有一些讨论，包括美国食品药品监督管理局顾问小组会议上的评价，认为事件曲线的走向是错误的。虽然ABSORB II试验并不足以支持临床结果，但事件曲线的走向也是不对的。
“我的意思是，6例确定的支架血栓，也就是2%的事件率，这个数字并不大，但是却令人不安”他说。“这是不应该发生的”。
ABSORB II数据
ABSORB II是一项前瞻性多中心随机试验，有501位患者参与，每位患者都有1处或2处冠状动脉原发病变。所有患者按2:1的比例被随机分为两个组，分别采用Absorb生物可吸收支架和Xience金属支架进行治疗。TCT大会发布的3年试验结果同步发表在《柳叶刀》杂志上，包括335名接受Absorb治疗的患者和166名接受Xience治疗患者的数据。
研究者指出，在共同主要终点，即冠状动脉内注射硝酸甘油后根据平均管腔直径变化得出的血管舒缩表现方面，Absorb并不优于Xience支架，这一与吸收速率相关的结果“出人意料”。在另一个共同主要终点——晚期管腔丢失上，Absorb组的数值更高（0.37mm vs 0.25mm；非劣效性检验P=0.78）。接受这两种支架治疗之后，患者的心绞痛或运动能力也没有明显改善。
在器械相关的临床事件(心源性死亡、靶血管心肌梗死以及有临床指征的靶病变血运重建)方面，Absorb组是10%，Xience组是5%（HR 2.17；95% CI 1.01-4.69）。差异主要来自Absorb组患者明显升高的靶血管心肌梗死风险。6%的Absorb组患者和2%的Xience组患者出现有临床指征的靶病变血运重建（P = 0.04）。
除了ABSORB II之外，ABSORB China主要研究者高润霖院士（阜外医院，中国北京）公布了ABSORB China的2年数据，这项研究纳入了480位患者，分别在24个中心入组。结果显示，Absorb组和Xience组患者在器械相关的临床事件方面没有差异。术后1年和2年之间Absorb组出现了一例极晚期支架血栓，还有1例早期（30天以内）确定的支架血栓。
Gori说，术后1年发生的晚期临床事件与置入技术相关的可能性不大——Absorb需要小心置入，需要影像工具和血管预处理，这已有专家记录——尽管支架吸收之后血管炎症可能仍然是一个问题。Serruys指出，急性和亚急性血栓肯定与置入技术有关，但是发生在术后3年“有些不可思议”。
雅培血管仪器部方面主张这些不良结果与术者的技术问题相关。理想的操作技术包含预扩张、准确测量血管尺寸以及后扩张。雅培在对ABSORB II试验的初步分析中暗示，这些不良事件（靶病变治疗失败和支架血栓）发生在没有得到支架优化置入的患者当中。
Teirstein在TCT新闻发布会上指出，他并不想对这款于2016年7月通过美国食品药品监督管理局审批、自2011年就在欧洲开始临床使用的Absorb支架失去信心。即便如此，他可能会将该支架用于年轻患者较大的血管，“而且，在置入支架时我也会非常非常小心”，他强调说。他提出了患者在置入Absorb3年或4年之后是否不需要双联抗血小板治疗这一问题。
不想失去信心
Robert Byrne,MD和Adnan Kastrati,MD（德国心脏中心，德国慕尼黑）为这项研究撰写了评论，他们认为，这些结果增加了对Absorb支架血栓风险的担忧，其中包括一些报告支架血栓风险成倍增加的文章。他们提醒道，虽然临床结果数据令人担忧，但是ABSORB II并不足以支持临床终点，而且“关于安全性的不良信号是否会是真实的结果还有待观察”。
两位评论员还指出，生物可吸收支架的假想获益，包括恢复正常的血管舒缩，应该已经“很容易被发现”。
Gori指出，这项研究显示接受Absorb治疗患者的血管已经能够进行一定程度的舒缩，与非随机试验观察到的结果基本一致，但是令人吃惊的是，在置入Xience支架的患者中也能观察到血管舒缩。因此，两组之间没有发现明显的差异。而更重要的是，置入生物可吸收支架后发生界定再狭窄、心肌梗死和支架血栓的风险更高。
Gori说，他在临床实践中对患者进行了4年的随访，并没有发现晚期临床事件。“我没有发现过极晚期血栓”，他说。“是我不情愿吗？当然不是，随机研究肯定比单纯的临床随访更可靠，而且临床试验中的任何不利信息都是坏消息。这个结果的确令人不安。”
Byrne和Kastrati表示，目前正在开展的生物可吸收支架临床试验应该增加额外的评价以报告3年数据，因为这是“平息Serruys和他同事们观察结果所引起的担忧的最佳机会”。支架置入后双联抗血小板治疗的最佳强度和持续时间也需要重新明确。
Serruys指出，所有新技术，包括球囊血管成形术、裸金属支架和药物洗脱支架，都经历过起初的困难时期。但是，他相信对可降解支架的需求，必要时可再次进行手术。他说，目前有二十多家公司正在研发各自的生物可吸收血管支架。未来的生物可吸收支架工艺会兼顾更薄的支架梁和更强的支撑力，吸收也会更快。
“现在是2016年，我觉得，再给我们4到6年时间，我们会看到重大的进步”。
原文和幻灯片来自：www.tctmd.com