答网友问｜郭涛：正确认识和处理ICD电风暴
2016-11-08 15:50
2016年10月26日19:00～20:30，中国医师协会心律学专业委员会网络培训第十讲如期进行，由昆明医科大学第一附属医院郭涛教授带来“正确认识和处理ICD电风暴”精彩讲座。直播当晚，网友互动热烈，郭涛教授选择了有代表性问题进行回答。现将问答整理如下，供各位医生同仁参考。
1.用户[123.149.70.*]: 对于急性冠脉综合症的病人发作电风暴，有什么好的处理建议吗？
郭涛教授：急性冠状动脉综合征（ACS）患者的电风暴属于缺血性电风暴，应该尽可能在第一时间消除严重心肌缺血状态。可以采用急诊冠脉介入、急诊溶栓、急诊冠脉搭桥等。我们的经验是把患者体内的ICD关掉，然后由手术和体外的电治疗来暂时替代，直到风暴解除，重新设定参数和开启体内的ICD系统，保证患者安全的前提下，延长ICD寿命，避免电池耗竭。
2.用户[123.149.70.*]: 郭教授，对于冠脉痉挛引发的电风暴，处理方面有什么建议?
郭涛教授：冠脉痉挛如果被确定，那么解除冠脉痉挛就是重要的对因治疗。同时对心律失常的干预可以按照ACS患者的办法来解决，首选胺碘酮进行药物治疗。
药物治疗方面选用胺碘酮、β受体阻滞剂、比索洛尔哪种效果更好，要针对不同类型的心律失常分别选择。如果患者是缺血性、有心衰等致死性的心律失常，那么胺碘酮、β受体阻滞剂首选。如果患者是遗传性的心律失常，比如说长QT综合征，那么胺碘酮是禁忌使用的，此时其他药物比如β受体阻滞剂就是首选。
3.HYM: 对于室性心动过速和室上性心动过速，有没有快速的鉴别方法？如何鉴别？
郭涛教授：ICD系统随着研发的快速进步，已经具备了非常完善的鉴别诊断系统，而且可以被临床医生进行人为优化，其中包括对心动过速频率、持续度、突发度、稳定度的判断和对心室波形状的模板识别、房室之间比例的判别，可以尽可能正确地区分到底是室速还是室上速。但是有些情况下当心室率非常快的时候，已经威胁到患者的生命，这时候我们会设定一个封顶线，达到哪种频率我们不再做进一步防守、费时的鉴别治疗，而直接实施电治疗，这是我们保证患者安全的手段之一。
4.用户[117.136.84.*]: ICD患者术后需要常规使用抗心律失常药物，但部分抗心律失常药物又有增加电风暴的风险，对于ICD术后患者，您推荐如何使用抗心律失常药物呢？
郭涛教授：这是一个非常具有挑战性的问题。通常我们对于患者植入ICD以后是否要长期服用抗心律失常药物要来防范电风暴的发生，节省ICD的电能，减少电治疗的次数是要因人而异的。
如果患者发生心律失常的主要原因比如说是冠脉事件或心衰事件，已经被有效地干预或者纠正，这种患者进一步频繁发作心律失常的概率是降低的，服用抗心律失常的药物可能要酌情及时减量停药。
如果患者属于遗传性心律失常，比如Brugada综合征、QT综合征，我们很难判定心律失常发作的时间，这种患者需要长期药物治疗，辅助ICD进行联合保护，不能随便停止药物治疗，要寻找和摸索有效的药物，和ICD长期保持联合干预的态势。
5.用户[120.40.3.*]: 对于ATP设置中的burst/scanning/ramp组合设置，您觉得如何设置比较合适？
郭涛教授：通常我们是从简单逐渐上升到复杂。也就说从简单的参数刺激，然后是扫描性的参数刺激，然后到联合扫描的参数刺激，而且我们可以调整它的次数。根据患者的真实情况，要因人而异，在有效的前提下，尽量简化这些无痛治疗的方案。
6.用户[120.40.3.*]:请问ATP的阵数是否需要去计算ATP治疗过程所耗费的时间，保证第一次放电的时间？您中心的经验是？
郭涛教授：这是完全正确的。我们在进行室速的电治疗过程中，通常是首选无痛治疗，用程序终止患者的心律失常。但是这个过程要消耗时间，因为需要不断地治疗、验证、再治疗、再验证。当耗费的时间超过了我们设定的一个分水岭的时候，ICD必须自动转向电极除颤。通常我们会设2min、3min、5min，根据心动过速的频率来决定。心率不太快的患者，可以多在无痛治疗内尝试一段时间；如果心率非常快，我们会很快转向电极治疗。
7.HYM: 如果静脉应用抗心律失常药物，仍不能很好的控制室速，接下来可以采取什么样的措施？
郭涛教授：静脉使用抗心律失常药物，有一部分病人的室速能够得到有效控制，有一部分病人不能，甚至还会恶化。目前抗心律失常药物到现在为止没有重大的进展。
但是在ICD发生电风暴的时候，我们不得不尝试争取药物能够终止风暴，这是没有选择余地的。在进行药物干预的过程中，只能一边使用，一边时刻防范着药物的致心律失常作用带来的灾难性后果，及时进行药物调整，减量和换药。
8.用户[123.149.70.*]: 电风暴处理时,如果对于胺碘酮不敏感的病人,有什么好的处理方法吗?
郭涛教授：有些病人胺碘酮是不敏感的，甚至有禁忌症，在这种情况下我们还有其他抗心律失常药可以选择。比如和胺碘酮同类的对钾离子通道进行单通道干预的强效抗心律失常药物，在胺碘酮已经无效的患者中，有证据证明这些同类药物还有显效空间。
9.用户[123.233.200.*]: 郭教授，请问室速的病人，ICD和射频应该怎么选择？
郭涛教授：如果这个患者患有器质性的心脏病，而且病因不能被消除，比如说陈旧性心梗、无原因的心肌病、离子通道病，这种情况下射频消融彻底根除室速和室颤是非常困难的。通常的原则是给患者植入ICD，获得有效保护的基础上尝试心内射频，减少室速发作。能够根治更好，哪怕不能根治，也可以有效减少发作次数，延长ICD的使用寿命，也是值得的。
通常心内射频只对特发性室速、没有器质性心脏病的室速非常有效，能够根治这类心律失常。病理性的、器质性的室速通常都要ICD和心内射频联合使用才能有效保护患者。
10.用户[61.173.115.*]说:电风暴解除以后，什么情况下适合做心内射频来二级预防新的风暴？
郭涛教授：通常要判断这个患者射频治疗的成功率，安全性和复发率有多高。如果是单形性、原因已经消除的射频消融，成功率会很高。可以在患者已经安全以后，在患者愿意的情况下择期实施心内室速的消融。但有些患者是没有必要积极地去考虑消融的，因为有可能难以实现目标。
11.用户[123.149.70.*]说:倍他受体阻滞剂.胺碘酮和比索洛尔哪种药物的效果好,联合用药有什么注意事项吗?
郭涛教授：通常发生心律失常电风暴的时候，我们很难用单一药物纠正患者的致死性的严重事件，通常都是多药联合，甚至多次使用，包括非抗心律失常药物的使用。所以很难区分是谁的功劳，因为有些药物的半衰期长，并没有从体内消除，有可能和后面的药物起到了联合作用。就这点来说，因为面对患者的病情太凶险，没有办法进行非常严格的对照研究，很难说。