TAVR已成为主动脉瓣狭窄的重要治疗方式。全人群主动脉瓣狭窄患者中，约有36.5% 的患者并存房颤，术后有7.2%的新发房颤患者。与单纯房颤患者相比，瓣膜病相关的房颤具有更高的卒中和血栓栓塞风险，因此近年来抗栓塞脑保护装置应用和一站式联合手术提出了解决临床问题的新方案。但无论TAVR或者LAAO，在介入手术中，都需要使用造影剂，对肾功能不全的患者只能考虑减少造影剂剂量以期降低对比剂肾病的发生，也有部分患者对造影剂过敏，成为临床需要解决的问题。主动脉瓣重度狭窄、房颤、卒中风险、造影剂过敏，当这些状况集于一身，该如何处理？

因患者既往脑卒中病史，且合并房颤、钙化等卒中风险因素，此次术中决定实施脑保护，并入选脑保护系统临床研究。

瓣环25.2mm，LVOT近筒状

重度钙化，钙化自窦底始，沿瓣叶延伸分布

瓣上评估，预估展开范围23~24mm

结合瓣环，选择TaurusElite AV26瓣膜

瓦氏窦周长118mm；升主扩张，周长127mm

左冠高度21.6mm，右冠高度21.2mm

无冗长瓣叶，冠脉阻挡风险不高

左室心腔较小，室壁较厚

双窦展开角度，可清晰观察到窦底钙化，作为术中定位的参考标记

瓣膜植入后，从正交角度观察瓣膜形态，以判断植入效果

股动脉入路条件良好

因无造影剂辅助成像，TAVR术中遇到的关键挑战是系统跨瓣及定位。常规从左侧辅入路送猪尾导管至无冠窦，猪尾以及窦底钙化可视作大弯侧定位参考标记；本例以右侧桡动脉送入脑保护系统，常规条件下可从桡动脉建立通路再送入一根猪尾至左冠窦作为小弯侧标记；球囊预扩时球囊mark中心对准钙化影最重部位；瓣膜系统定位时大弯侧参考猪尾底端及窦底钙化，结合TEE影像辅助判断位置；工作位瓣膜的位置参考透视下与猪尾的相对位置和TEE结合判断，瓣膜形态以Taurus瓣膜CALM原则评估；评估完成后可完全释放瓣膜。

20mm球囊预扩，可见瓣叶钙化被推移，可植入AV26瓣膜。

齐平猪尾底部释放瓣膜，工作位多角度评估

瓣膜锚定良好，未呈现倒梯形形态

工作位超声评估

工作位超声评估，瓣架底端位于右窦下约2mm，可以释放瓣膜

瓣膜完成释放，锚定良好，形态佳

释放后超声下评估

瓣膜位置、形态理想，生物瓣功能正常

因无造影剂辅助成像，LAAC术中遇到的关键挑战是无法在DSA下直观看到心耳位置、形态、开口、深度，故对术者的封堵技术和超声实时判断能力要求极高。

首先在TEE下各角度观察心耳形态，测量心耳开口、深度，预估使用24mmWATCHMAN左心耳封堵器。

食道下完成零造影剂房间隔穿刺，通过DSA交换导丝送入WATCHMAN左心耳封堵导引系统和扩张器，送入猪尾。通过后撤鞘管和逆时针旋转动作将猪尾送入左心耳，首先根据TEE图像结合6F猪尾圈大小（无压缩下直径为16-18mm）判断心耳深度，然后调整好猪尾位置后在食道观察下对猪尾导管注射肝素盐水，观察TEE下水泡的位置评估猪尾远端距离心耳远端的距离，最后在猪尾保护下进鞘，同时在食道下观察鞘管远端高亮MARK环的位置，观察远端MARK环与猪尾远端重叠，固定导引系统，撤出猪尾，推水置入输送系统。DSA影像上观察，当输送系统远端MARK环与导引系统远端MARK环对齐时，退鞘锁合。

TEE下可观察到WATCHMAN左心耳封堵系统已进入心耳体部，在DSA指导下结合TEE图像，缓慢退鞘展开封堵器，在此期间持续观察封堵器展开形态和位置。

封堵器展开后，TEE下评估PASS原则——Position（位置）：封堵器展开位置佳，平口封堵；Anchor（锚定）：封堵器牵拉稳定；Size（尺寸）：多角度测量压缩比为25%；Seal（封堵）：各角度观察无残余分流（食道下注射肝素盐水，观察肝素盐水的扩散方式）

肝素盐水观察评估封堵情况

TEE下评估PASS原则各项均满足，可释放封堵器，释放后TEE下各角度观察封堵器形态好位置佳，DSA下封堵器形态好、心影正常，完美封堵。

释放后TEE90度观察