张萍：20余年晕厥困扰由Reveal XT终结
2016-11-08 14:42
前言：谁能想到68岁的患者，经历了20年反复晕厥，反复检查始终不能明确原因。终于在Reveal XT植入式心电监测的帮助下，明确晕厥的真正原因“心动过速”，并在成功接受射频消融术后，恢复良好，从此远离困扰。清华长庚医院的张萍教授，就有这样一位患者。
植入式Holter在晕厥诊疗中的作用
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病史回顾
患者20年前打电话时突发意识丧失，倒地约10秒后自行转醒，无心悸、黑矇等前驱症状，苏醒后出现大汗淋漓，心悸，否认胸闷、胸痛、头晕、视物旋转、恶心、呕吐、牙关紧闭、舌咬伤、双眼上吊、四肢抽搐等，就诊于外院，考虑“短暂性脑缺血”，未明确诊断及对症治疗。
3年前患者反复出现黑矇、一过性意识障碍，每次发作前无明显诱因，伴冷汗、心悸、胸闷，约数十秒后好转。2年前患者再次于上楼梯时出现突发意识障碍，症状同前。自测脉搏150bpm，持续30-40s后好转，于清华长庚医院门诊就诊，予患者皮下植入心脏环形记录仪。
相关检查
心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞
超声心动图：主动脉瓣钙化并微量反流，二尖瓣少量反流，左室射血分数正常范围
冠脉CTA：未见明显异常
Holter 窦性心律，总心搏83007次，偶发室性早搏。
直立倾斜试验阴性；平板运动试验阴性。
晕厥诊断策略
患者晕厥前有心悸症状，自测脉搏150bpm;晕厥发作前后无神经系统定位体征，TIA可能性小；而发作时无肢体抽搐、口吐白沫、双眼上吊，与癫痫发作不同；
晕厥发作前无快速体位改变、无疼痛刺激等，血管迷走性晕厥可行性小。因此高度怀疑心源性晕厥可能性大，考虑植入Reveal XT进一步明确诊断。
Reveal XT植入后随访与治疗
Reveal XT植入后，患者常规随访，与植入后17个月，记录到与症状相关的心动过速事件。患者自觉突发心悸、胸闷随即晕厥，Reveal XT同时记录到呈突然发作、突然终止的心动过速。心动过速发作频率为150bpm。
基于此，与2016年5月11日，行心内电生理检查，检查证实为阵发性室上性心动过速（房室结双径路），并成功实施射频消融术。术后未再发作晕厥，患者恢复良好，无不适合。
诊疗心得
1.患者为老年男性，反复发作晕厥，经多种检查未能明确病因。患者晕厥前有心悸症状，自测脉搏150bpm。通过临床症状和体征，及相关检查，排除TIA发作、癫痫以及血管迷走性晕厥。综合考虑心源性晕厥可能性大，尤其是快速性心律失常所致晕厥可能性大。
2.因患者多年就医均未发现晕厥确切病因，依据病史及症状分析快速性心律失常所致晕厥可能性大，故考虑为患者行植入式心电事件监测其（ICM）检查。Reveal XT，体积小，植入简单，信息记录全面，可以接受MRI检查，故选择植入该器械。
3.植入ICM后，患者再次发作晕厥，患者自行触发ICM，同时ICM依据术前设置参数自动记录均发现心动过速发作。心内电生理检查证实为阵发性室上性心动过速（房室结双径路），行射频消融术成功。
4.对于反复晕厥，发作间隔较长，心电图和Hotler检查未能明确诊断的患者，Reveal XT这类植入式心电监测有助于提高诊断率，使患者尽早接受有针对性的治疗。
植入式Holter在晕厥诊疗中的作用
晕厥是一种发生率很高的疾病。总体人群中约40％的人发生过晕厥。多次住院的晕厥患者，经各种详尽检查后仍有30％被诊断为原因不明的晕厥，其中15％为室性心动过速等快速性心律失常引发。
众所周知，对于心律失常来说，一次心电图往往难以扑捉到有效的诊断依据。Holter是一种24小时连续记录心电图的检查仪器，它能够提供比普通心电图高3000倍的心电信息量。但对于在记录期内没有晕厥或心律失常发作的患者来说，普通Holter仍有很大局限性。因此，能够对患者进行长期连续监测的植入式Holter应运而生。
全新上市的植入的Reveal LINQ™是世界上最小的植入式心电设备。有如下三个特点：第一是信息精准，对心律失常检出率高，可准确记录房颤、室速、心动过缓、心脏停搏等事件，可连续使用3年，最多储存59分钟心电图资料，足以记录保存心律失常关键信息。第二是小巧精细，比大号曲别针还小，体积约1.2cc，重约2.5g。植入ICM并不影响磁共振检查，可安全接受1.5和3.0 Tesla 的磁共振扫描。同时具有氮化钛涂层电极高保真信号。第三个特点是精巧植入，ICM采用注射方法植入，无需制作囊袋，创伤微小，操作简单。
Reveal LINQ可以帮助患者明确心律失常诊断，尤其适合不明原因的晕厥和隐源性卒中的患者。
不明原因的晕厥患者在临床具有反复发作难以明确诊断的特点，通常来说，目前临床常见的各种检查其检出率都不理想。很多患者多次晕厥入院，严重者引起脑外伤等后果，其医疗费用也十分巨大。对于不明原因晕厥的患者，EaSyAS研究显示，其诊断率为心电图的6.5倍；PICTURE表明其可以帮助78%的患者明确诊断。
与传统的检查手段（常规心电图、普通Holter、直立倾斜试验、心脏电生理检查）相比，植入式Holter记录的信息更多，能够近乎实时记录症状发生时的心电信息，因而更有助于判断晕厥发生的机制。对于那些反复发作且原因不明的晕厥、先兆晕厥、发作性头晕、反复心悸，经各种检查无法确定病因的患者，植入式Holter诊断率最高。
植入式Holter已经用于临床17年，应用经验与相关临床试验结果表明，该装置不仅对不明原因晕厥患者病因的诊断率明显高于传统检查手段，而且在其指导下的治疗疗效也明显优于其他检查技术，同时还能将患者的总医疗费用降低约26%。因此，最新指南已经指出，不明原因晕厥患者，在初期检查时就应采用植入式Holter（I类适应证）。
目前最新型的第四代植入式Holter新增加了房颤的检测与评估功能，进一步拓宽了该技术的应用范围，也造福于更多的患者。