导语：左束支起搏（LBBP）能够更有效地模拟心脏的自然激动传导路径，从减少心脏重塑和心力衰竭的风险。但是，与标准起搏相比，LBBP手术更为复杂，操作技术要求较高，需要术者具备精准的电生理标测能力来确定最佳的起搏位置……
大量临床研究证实了LBBP的可行性、安全性及有效性，近年来国内外相关指南统一了LBBP的定义及判断标准，并描述了植入方法及适应证。本文根据严道医声网公开课授课视频整理，结合现有指南和共识推荐，针对LBBP手术的多导电生理仪、判断夺获传导束的敏感指标、控制电极拧入深度和准度的技巧等方面详细阐述，供专家同道参考学习。
一、精准的传导束夺获判断
（一）12导联心电图
CSP区别常规起搏，依赖电生理指标来指导手术，2023年国内外的专家共识和指南均强调了术中需连接12导联心电图，改变滤波带通以记录腔内电图中的高频和低频信号。
二、影像指导下的定位更精准
LBBP手术的解剖定位方法，主要包括九分区法和三尖瓣环显像技术，可在X线下清晰了解心脏解剖结构，以此协助导线定位。其中，三尖瓣环显像技术可提供更清晰的心脏结构信息，如His的位置、左右束支走行以及解剖结构变异等信息，特别对传导束近端定位更具价值，在LBBP术中更有优势。
（一）三尖瓣环显像技术
即采用三尖瓣环显像技术来指导希浦系统起搏，该方法通过递送鞘管在三尖瓣隔叶下方造影显示三尖瓣环，三尖瓣环顶部在解剖上通常是希氏束到近端RBB的走行区域，并以此为影像标记，结合心脏横位或垂位明确左束支导线头端距离三尖瓣的远近或高低进行解剖定位。
造影可显著缩短手术时间和X线曝光时间，减少尝试旋入的次数，记录左束支电位的比例更高，明显提高手术成功率。
（二）九分区法
①在RAO30°透视下将心室分为9个分区，即用冠状静脉窦（透视下透亮区）、心室影（包括心尖）进行等长的九等分（冠状静脉窦直线三等分后画两条长轴线，再对长轴线三等分画两条短轴线，“3×3”分区）。
操作时在RAO30°透视下，整体调整鞘管和导线头端将其定位在4、5、7、8区域附近。与常规方法相比，该方法起搏导线植入更快。
②在RAO30°透视下用心室收缩环和心尖组成一个扇形，对扇形进行高、中、低间隔弧形三等分，再从心尖放射状将扇形行前、中、后三等分，把心尖和心室收缩环之间区域分成9个分区。
如果在2区记录到希氏束电位，将导线再向心尖部移动2cm拧入，如果无法记录到希氏束电位，直接在2区和5区交界处拧入电极。该方法下，LBBAP导线植入成功率较高，X线曝光时间和尝试旋拧的次数也明显减少。
三、确定目标靶点
（一）理想目标点位
LBBP理想的目标位置是在导线头端过三尖瓣后，尽可能接近希氏束远端或左束支近端，起搏时保持QRS波电轴正常，在近端起搏可能逆传至希氏束激动RBB，可部分消除右束支阻滞（RBBB）尽量保持双心室同步。
（二）右心室间隔面定位
右心室间隔面的定位指征包括腔内电图中的V波损伤电流、肢体导联电轴接近正常等。
在RAO影像下结合电位和起搏标测，有以下指征提示可以开始深拧：
①腔内电图中见V波损伤电流且伴小电位；
②起搏时肢体导联电轴接近正常；
③胸前导联的移行在V3以前，V1导联为W型，顿挫接近底部。
四、通过损伤电流判断电极深度
在各大指南共识中，推荐通过损伤电位是观察电极深度。双滤波通道和连续记录可观测到损伤电流，有助于判断电极深度，可以避免室间隔穿孔和其他并发症，确保电极位置的准确性。
（一）通过电位变化可判断电极深度
两种滤波下的腔内电位（如0.5~500.0Hz记录低频电位和30.0~500.0Hz记录高频电位），同时监测电位和心肌的损伤电位便于观察电极深度、是否有穿孔等现象。
拧入过程中用单极连接方式记录自身V波的振幅高度以及损伤电流的形态变化，可发现V波振幅逐渐降低，相应损伤电流从高尖到低平的形态变化，通常单极阻抗应＞500Ω，损伤电流的振幅＞5mV。如出现损伤电流突然消失，同时伴单极阻抗下降（400Ω左右），心室阈值的升高或失夺获，需考虑穿孔。
注：LBB 为左束支，COI 为损伤电流
左束支起搏腔内电图和损伤电流图［连续记录第 1 行可见腔内图中左束支电位（箭头所指）逐渐增大伴损伤；V 波损伤电流的连续性变化，V 波振幅逐渐降低（第 5 行），提示最后两跳电极已经到位，未间隔穿孔］
（二）通过室早形态的动态变化判断实际深度
导线拧入室间隔过程中可能发生局部心肌损伤而出现室早，连续性记录新型过桥线能够更清晰地发现腔内电图中电位的动态变化，通过连续记录法监测室早形态的动态变化可提示导线头端的实际深度：
如果拧入电极时保持尾端连接过桥线进行连续记录，可记录到随着深拧而渐变的室早。
当出现RBBB形态的室早，此刻导线头可能已经接近或到达左心室心内膜下区域，是停止拧入导线和进行参数测试的标志，对深度判断有指导价值；
如出现类似选择性LBBP图形的室早，提示电极几乎靠近左侧传导束。
相关研究结果显示在拧入电极过程中出现QR/rSR′形态的室早提示头端已经到达左束支区域，敏感性96.5%和特异性97.4%，该研究认为可以通过监测室早形态的动态变化协助定位而检测V波的损伤电流可以避免间隔穿孔。
（三）其他判断电极深度的方法
2023EHRA CSP操作专家共识中，判断电极旋入深度的指标推荐如下：
LA030°~40°下观察
单极起搏观察QRS形态;
固定引起的早搏的形态;
单极阻抗监测(如果阻抗约500Q或差别>200Q，请当心)
损伤电流振幅(约5mV，请当心)
观察到LBB或束支电位
在C315鞘打造影剂，观察间隔面损伤电流和/或阴极连接起搏ring端夺获随着心跳，观察电极转折的位置(判断深度)
五、LBBP并发症处理
2023EHRA CSP操作专家共识中明确指出室间隔穿孔是LBBP的并发症之一
室间隔穿孔见于0-14.1%的患者，判断室间隔穿孔指标有：
（一）单极损伤电流是预测心肌穿孔的重要指标。
通常COI≤2.3mV。(正常情况下>9mV)
COI低于心室腔内振幅的25%，Ring的COl>tip的COI
COI形态变化，QS或RS形
（二）电极导线阻抗突然<450Q
（三）影像
（四）造影剂渗漏进左室
如果术中发现穿孔，需要重新定位导线(而不是简单地轻微地将其收回)。急性穿孔是无症状的，如果导线复位，也不会导致任何已知的后遗症。据报道，迟发性室间隔穿孔的发生率为0.1-0.3%。所有显性迟发性穿孔病例均应进行导线重新定位，如果延迟，应启动口服抗凝治疗，以预防血栓栓塞。
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