健心知著
2024.08.02
第394期
IVUS和造影指导下PCI治疗急性心肌梗死
合并心原性休克的比较
刘健、何洁清、范朋飞
北京大学人民医院
健心荐语
3-10%的急性心肌梗死（AMI）患者合并心原性休克（CS），合并CS的AMI比未合并CS的AMI短期和长期临床预后更差。既往研究中血管内超声（IVUS）指导下的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在AMI合并CS患者中的有效性研究较少。本研究的目的是探索IVUS指导下的PCI对AMI合并CS患者的影响。
文章介绍
本研究分别评估并对比了接受IVUS指导和血管造影指导PCI合并第二代药物洗脱支架（DES）植入术的患者，为IVUS指导下的PCI对AMI合并CS患者会产生的影响提供了新的证据。本文于2024年5月发表于Scientific reports杂志。
研究方法
研究者从2011-2020年基于一系列韩国AMI登记的汇总数据中，确定了1418例连续接受第二代DES治疗的AMI合并CS的患者。主要终点是1年的靶病变失败率（TLF），其定义为心原性死亡、靶血管心肌梗死和缺血驱动的靶病变血运重建的复合指标。
研究结果
图1：研究流程
在该研究中，共有294例（20.7%）和1124例（79.3%）患者分别接受了IVUS指导和血管造影指导的PCI合并第二代DES植入术。经IPTW分析后，1年TLF在各组间无明显差异（危险比HR为0.93,95%置信区间CI 0.65–1.34，p=0.70）。
图2：关于IVUS指导和血管造影指导PCI中1年靶病变失败率（TLF）和主要不良心脏事件
表1：一年时的结果
此外，在PCI术后30天、30天至1年之间的TLF校正后分析结果显示，两组之间没有明显的差异。
图3：随访前和随访30天时靶病变失败（TLF）和主要不良心脏事件（MACE）的标志性分析
图4：IVUS指导与血管造影指导下PCI治疗对AMI合并CS患者的疗效
结 论
该研究结果显示在使用第二代DES进行PCI的AMI合并CS患者中，与血管造影指导相比，IVUS指导并未改善1年TLF。此外，两组在PCI后30天和30天至1年之间的TLF风险也相当。影响IVUS使用的因素是年轻、既往心肌梗死、左主干病变和多支架植入。
讨论
在DES时代，IVUS指导下的PCI比血管造影引导下的PCI具有更好的临床结果，然而，既往的研究多数排除了CS患者。血管内成像在血运重建中的作用在目前的AMI合并CS的治疗指南中也没有提到，因此，这项研究的重要性在于其主要关注AMI合并CS患者中IVUS的应用。目前结论显示IVUS指导并未改善上述患者30天和1年的TLF，可能与合并CS的患者病情危重有关，此外也需要更长时间的随访。
本研究也有一些局限性。首先，非随机观察设计存在选择和信息偏差。使用医生的判断来确定治疗策略不可避免地引入了选择偏差的可能性。此外，两组之间的患者数量差异很大，虽然进行了广泛的敏感性分析，以调整测量或未测量的混杂因素，以减少不同基线特征的偏差，但不能排除未测量混杂因素的可能性。其次，尽管该研究进行了综合分析，但各中心之间的差异和操作人员对IVUS的经验也可能会影响差异。第四，缺少详细的手术数据，包括详细的手术数据、手术时间和造影剂总量，也没有评估与手术相关的风险。