特朗普在2024年7月13日于宾夕法尼亚州的一场竞选集会上遭遇了枪击事件。一名枪手从远处的建筑内向集会场地开枪，特朗普的右耳被子弹击中，现场一名观众不幸身亡，另外两人受伤。
今天的主角，不如特朗普幸运，被击中的是心脏。却也与特朗普一样幸运，因为，那只枪是气枪。
没错，就是小时候打鸟的那种气枪。
本期JACC报告了一例被气枪射中心脏的患者，该患者在就诊时情况稳定，子弹仍留在心肌内。本病例报告将讨论该患者的影像学检查、治疗过程和术后结果。
患者男性，55岁，被正前方约4米处的气枪击中。送来急诊时，患者生命体征稳定：吸氧15升/分钟时血氧饱和度为100%，血压为114/85 mmHg，心率为75次/分钟，体温为36.3°C；查体仅在胸骨左侧第三肋骨水平处见一处皮肤伤口。除中心静脉压升高外，未见其他异常。
辅助检查
急诊心电图显示室早三联律；床旁超声心动图提示心包积液，积液厚度为18mm。
急诊CTA显示前心包积液约17mm，无造影剂外渗（图1A），左心室心尖部可见高密度影，考虑为子弹（图1B）。此外，在CT上还观察到细微的子弹轨迹征象，但未出现气胸（图1C）。
图1 CT图像
(A) 前心包积血，无造影剂外渗。(B) 高密度影位于左心室心尖部。(C)皮肤和胸肌内存在气泡图像，显示子弹行进轨迹。(D) 心电门控CT显示左心室心尖部的子弹突入左心室。
经胸心外科和创伤外科紧急多学科会诊讨论后，决定开胸引流心包积液。
治疗
当天实施手术，术中经食道超声显示轻微的二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣反流，心包积液为22mm，子弹位于左心室心尖部的心肌内。
开胸后，从心包中引流出200ml暗红色液体，无血凝块。术中发现，在左侧胸骨旁第三肋骨水平处的心包上可见子弹入口。子弹行进至右心室流出道进入心腔，但未见活动性出血（图2A）。在左心室心尖部的心外膜侧既未看到也未触及损伤，且心脏充盈时子弹无法触及。
鉴于患者情况稳定，决定在本次手术中不取出子弹。术后患者血流动力学稳定。复查心电图可见室早和2:1房室传导阻滞。
图2 术中照片
(A) 右心室流出道子弹射入处。(B) 二尖瓣前叶穿孔。(C) 在左心室心尖部切开。(D) 取出的子弹。
两天后的心电门控CT扫描显示，一颗长约10毫米、直径约5毫米的子弹位于左心室尖部，部分突入左心室腔（图1D）。鉴于子弹处可能形成栓塞或子弹本身可能脱落，决定次日再次进行开胸以取出子弹。
建立体外循环后，停循环，切开右心房，暴露室间隔，发现子弹导致的室间隔损伤已自发闭合。由于第二次手术并非急诊，因此能够从容使用经食道超声心动图进行更彻底的检查，结果显示二尖瓣前叶A2区基底部穿孔（图2B）。二尖瓣损伤部位靠近基底部且损伤较小，这可能是前次术中经食道超声未发现异常的原因。
通过此次手术所见，可以想象出子弹的行进轨迹：从右心室流出道前壁，穿过相应水平的室间隔，到达二尖瓣前叶基底部，最后到达左室心尖部（图3）。子弹在二尖瓣处的突然转向表明，在轨迹的这一点上，子弹失去了大部分动能，最终被卡在左心室肌小梁之间。
使用一个30°的内窥镜通过二尖瓣进入左心室尝试查找子弹，由于子弹卡在肌小梁之间，因此无法直接看到。经过仔细触诊后，可以确定子弹位于左室心尖部室间隔侧。随后切开左室心尖部（图2C），取出子弹（图2D）并清创周围组织。缝合修复心尖部。接着修复二尖瓣前叶穿孔。关闭房间隔和右心房后，在经食道超声心动图监视下排气，患者成功脱离体外循环，保留了心房和心室外部起搏导线。
术后超声显示二尖瓣有轻微的反流，左心室和右心室功能未见异常。
图3 子弹行进轨迹
心脏的3D模型，展示了通过术中发现和心脏成像重建的想象出的子弹行进轨迹。
术后，患者血流动力学稳定。住院期间，患者经历了包括三度房室传导阻滞、交界性心律和心房颤动/扑动在内的多种传导障碍和心律失常，均在住院期间自行消失。住院14天后患者康复出院。
讨论
气枪造成的心脏损伤非常罕见。最近的一项综述仅描述了40例与心脏损伤相关的病例。迄今为止，英文文献中仅报告了5例致命性心脏损伤。因为没有针对气枪所致胸部损伤管理的具体指南，因此治疗策略通常为基于胸部损伤的一般高级创伤生命支持原则。因此，是否进行紧急手术应基于患者的临床表现。
对于血流动力学不稳定的患者，直接复苏是必要的。然而，当患者血流动力学稳定时，完善全面影像学检查是首选的第一步。X光片和CT成像均可用于定位子弹及其路径。X光片可以快速提供子弹位置的信息， CT扫描则可以揭示更多关于子弹路径和可能的胸腔内损伤的细节。尽管与CT成像相比，心脏磁共振成像通常能更好地检测软组织病变，且金属伪影更少，考虑到大多数子弹具有铁磁性，心脏磁共振成像通常不适用。
影像学检查对于枪伤患者至关重要，但完全依赖影像学诊断可能是危险的。气枪子弹体积过小，有时在CT上无法正确识别。由于纵隔和胸膜腔内有许多重要结构，子弹轨迹的CT表现不能完全代表损伤区域，因此，需提防异物行进轨迹造成的潜在损伤。
一般来说，在充分显示子弹及其轨迹后，有两种治疗方案可供选择：保守治疗或立即开胸，后者在大多数情况下是首选。本病例中，CT成像证实了超声心动图上看到的心包积液，需要立即开胸以进行引流。一些研究主张剑突下心包开窗术来引流多余的液体，但是，这会妨碍肉眼检查心脏，还可能导致心肌或冠状动脉的损伤被遗漏。在第一次手术中的发现表明，通过剑突下途径或心包穿刺术进行微创心包积液抽吸也可能完全有效，因为右心室流出道子弹入口点并没有出血。
鉴于子弹的尺寸很小且轨迹复杂，进行心肌停跳和心肌内仔细检查以明确子弹的位置是不可避免的。然而，顾忌手术风险，取出子弹的手术被推迟。不过，三天后达成了取出子弹的共识。尽管子弹等微小物体在软组织中通常会被包裹，但仍存在铅中毒的风险，此外还有子弹脱落到体循环和心肌穿孔形成的风险，残留的子弹还可能会引起心律失常。因此，重做手术是明智的。
随访
患者接受常规随访，并无异常。
结论
本病例报道了对血流动力学稳定的枪伤患者采用更保守治疗方案的可行性，特别是那些没有心包内活动性出血迹象的患者。全面心脏成像检查可以提高精准实施手术的可能性。