BridgePoint正向开通CTO病变病例分享一例
2016-11-02 15:13
严道医声网讯：经导管心血管治疗学术会议（TCT 2016）于华盛顿当地时间2016年10月29日-11月2日隆重召开，本届TCT期间，众多中国心血管病专家在学术报告和现场手术转播中一展风采，其中，来自广东省人民医院的罗建方教授分享了一例精彩的BridgePoint正向开通CTO病变的病例，这是BridgePoint技术进入中国两年以来，首次有中国术者在国际大会上分享这一技术成果。
术后点评：
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罗建方教授TCT大会讲课
病例概述（男性，67岁）
病史资料：吸烟50余年，既往有糖尿病、高血压。11月前突发胸闷气促，于外院行左冠PCI术，前降支、旋支分别植入一枚支架，右冠完全闭塞，暂缓处理。
9月26日再至我院，造影示：
左主干置入一枚支架
本次入院治疗右冠闭塞病变。术前造影：
针对造影特点:
1、近端纤维帽不清晰
2、闭塞病变长度大于20mm
3、Landing zone清晰
4、有侧枝循环
5、Landing zone区域无主要分支
考虑到左主干开口处放置了支架，以及可以借助IVUS辨别纤维帽位置，首选ADR策略，备选逆向Cart策略。
Runthrough导丝进入右冠CTO近端分支，借助IVUS辨别闭塞血管开口段。
1.5的球囊锚定后，Gaia2nd 穿刺纤维帽，换用Field-XT在 Corsair的支撑下Knuckle前进一小段。1.2球囊沿着Field-XT扩张纤维帽处后，CrossBoss高速旋转进入病变。
CrossBoss继续前进进入分支血管。退回分叉处，换用Pilot 200与Gaia 2nd调整前进方向试图进入主支，均失败。
下一步怎么办？
Crossboss退回分叉前病变处，换入Miracle 12导丝，沿着Miracle 12送入Stingray Balloon，抽吸血肿后，使用Stingray wire向造影图下方穿刺，穿刺成功后交换Pilot200导丝，Pilot200导丝进入分支。
再次使用Stingray wire向造影图上方穿刺，成功穿刺后交换Pilot200导丝，此时Pilot200导丝走向与主支血管一致，但进入主支内膜下。
通过微导管交换Miracle 12导丝进去主支内膜下，送入Stingray balloon。此时造影可见球囊漂浮严重。
人为嵌顿指引导管的情况下，使用Stingray balloon抽吸血肿。
Stingray wire穿刺后，交换Pilot 200导丝，Pilot200始终无法回到血管腔。
再次抽吸血肿后，使用Stingray wire再次穿刺，穿刺成功，小心前行一段。
不同投照体位判断导丝进入血管腔，Re-entry成功。
借用Corsair交换Sion导丝进入，球囊扩张后，放入三枚支架。
Final 图像：
术后点评：
１、复杂的CTO手术，不管是选择正向技术还是逆向技术，都困难重重。如何更好地解决这些困难，综合更多的技术优势来最有效率的开通CTO病变，是PCI术者努力的方向。
２、本例病例，尽管具有较好的前降支到PDA的侧支循环，但是左主干已经放置支架，操作时具有一定的困难与风险。虽然近端纤维帽不清晰为正向开通带来一定的阻碍，然而我们可以借助于IVUS来辨别近端纤维帽，解决这一问题。因此此例病例选择了ADR策略作为首选策略。
３、在IVUS的指导下，CrossBoss成功进入右冠内膜下，有了一个好的开始。紧接着又碰到CrossBoss进入分支的问题，更换Pilot200、Gaia 2nd等不同导丝尝试回到主支血管均告失败。在选择继续尝试、换用更硬导丝尝试、还是其他策略时，我的选择是后退CrossBoss导管，在分叉近端穿刺。第二次穿刺并交换导丝后，Pilot200进入了主支内膜下，为我们打开了一个解决这类问题的新思路。
４、Pilot200导丝进入主支内膜下后，通过一系列标准操作，送入Stingray球囊，此时造影可见Stingray球囊漂浮严重（造影下One Balloon与Two Balloon交替出现）。不排除内膜下血肿导致。如何有效地抽吸血肿，保证Stingray球囊充气后可以固定住，是BridgePoint手术成功的关键。这里病例中，我采用了嵌顿指引导管后，通过Singray球囊的三个导丝孔抽吸血肿的技术。另一点需要注意的是，若Stingray球囊有固定不好的风险，在Stingray导丝穿刺后，尽量避免交换Pilot200导丝。
５、此次TCT大会的题目是”My best Antegrade case of the last year”，对我而言，No best，but better！