健心知著
2024.07.24
第391期
QFR用于心肌梗死患者非罪犯血管血运重建
刘健、马铭潞、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
对于心肌梗死(MI)和多血管疾病的患者，完全血运重建优于单纯针对罪犯血管进行治疗。目前，使用常规血管造影、冠状动脉血管内成像或冠状动脉生理学指导非罪犯血管进行治疗的结果尚待探索。定量血流比(QFR)在心肌梗死(MI)患者非罪犯血管治疗中的作用仍不明确。
文章介绍
本研究旨在证明QFR对心肌梗死患者非罪犯血管不良事件的预测能力及其与冠状动脉血流储备分数（FFR）评估相比的非劣效性。本文于2024年6月发表于JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS。
研究方法
老年心肌梗死患者多支血管病变的功能评估(Functional Assessment in Elderly MI Patients With Multivessel Disease, FIRE)试验将1,445例老年心肌梗死患者随机分组，分别接受仅罪犯血管血运重建(n = 725)或FFR指导的完全血运重建(n = 720)。在仅罪犯血管血运重建组中，研究者收集并集中审核非罪犯血管的完整血管造影图像用于计算QFR，同时与终点事件做关联性分析。在完全血运重建组中，比较QFR与FFR指导的非罪犯血管的主要终点事件。主要终点为1年血管导向复合终点(VOCEs)的发生，定义为心原性死亡、靶血管心肌梗死(TVMI)和缺血驱动的靶血管血运重建(id-TVR)的复合终点。次要终点包括主要终点的独立构成部分。
研究结果
研究者计算了685例(72,94.5%)患者的903支(951,94.9%)非罪犯血管的QFR(表1和2)。在纳入与排除的患者和血管之间，均未发现显著差异。QFR中位数为0.84 (q1 ~ q3: 0.74 ~ 0.91)，范围为0.1 ~ 1。其中，537支(59.5%)血管的QFR>0.80(阴性QFR)，而366支(40.5%)的QFR≤0.80(阳性QFR)(表2)。进一步分析表明，366名(53.4%)患者的所有非罪犯血管均为QFR阴性，而319名(46.6%)患者至少存在1支血管为QFR阳性(表1)。QFR阴性的患者较年轻，因Killip≥2级入院的比例较低(表1)。此外，与QFR阳性的非罪犯血管相比，QFR阴性的非罪犯血管中左前降支病变的比例较低，直径狭窄(DS)百分比较小，病变长度较短(表2)。
表1：患者的基线特征
表2：血管的基线特征
903例患者中有119例(13.2%发生)VOCEs，其中78例(8.6%)发生心血管死亡，30例(3.3%)发生TVMI, 38例(4.2%)发生id-TVR。与未发生不良事件的血管相比，发生VOCEs的非罪犯血管显示出较低的QFR值(0.77 [Q1-Q3: 0.69 ~ 0.85] vs 0.85 [Q1-Q3: 0.75 ~ 0.91];P < 0.001)。QFR为0.81时，预测VOCEs的准确性最佳，敏感度为68%，特异度为64% (AUC: 0.65; 95% CI: 0.60 ~ 0.70; P < 0.001)。QFR≤0.80(阳性QFR)的非罪犯血管的VOCEs率显著高于QFR>0.80的血管(22.1% vs. 7.1%; P < 0.001; HR:3.11; 95% CI: 1.89-5.12)(图1)。上述发现在TVMI(6.6% vs. 1.1%; P < 0.001)和id-TVR(8.7% vs. 1.1%;P < 0.001)中也适用(图1)。
图1：依据QFR分层(≤0.80 vs. >0.80)的非罪犯血管(仅罪犯血管血运重建组)的不良事件
总体而言，他们观察到41例(4.5%)心血管死亡，17例(1.9%)TVMIs, 13例(1.4%)id-TVRs，共计64例(7%)VOCEs。在QFR指导和FFR指导的非罪犯血管之间，研究者未发现VOCEs和单一终点事件的发生率有显著差异(图2)。比较QFR指导和FFR指导的非罪犯血管，未校正的HR为0.50 (95% CI: 0.17 ~ 1.50;P < 0.210)。根据临床表现(STEMI vs . NSTEMI)分层后的结果与上述发现一致。为了调整患者和血管特征的差异，他们建立了PS模型。如图3所示，同样针对PS进行校正后，QFR引导组和FFR引导组的1年VOCEs发生率无显著差异(HR: 0.51;95% CI: 0.22 ~ 1.19;P < 0.120)。在敏感性分析中，我们使用PS模型进行了2项匹配比较(表3)。第一项比较(PS差异<10%)涉及284支QFR指导的非罪犯血管(229例患者) 与284支FFR指导的非罪犯血管(262例患者)匹配(表3)。在VOCEs发生率方面，未发现显著性差异(HR: 0.57;95% CI: 0.28 ~ 1.15;P < 0.120)。在第二项比较中，我们将QFR指导的非罪犯血管(319支非罪犯血管，249例患者)与FFR指导的相同数量的非罪犯血管(319支非罪犯血管，290例患者)进行匹配(表3)。分析证实，就VOCEs而言，QFR引导与FFR引导组之间没有显著差异(风险比:0.57;95% ci: 0.29 ~ 1.13;P < 0.110)。
图2：根据QFR与FFR进行分层的非罪犯血管不良事件(生理学指导的完全血运重建组)
图3：根据QFR与FFR指导(针对倾向评分校正后)分层的非罪犯血管中VOCEs的累积发生率
表3：倾向性评分匹配亚组
结 论
在有多支血管病变的MI患者中，QFR可安全地鉴别出需要进行血运重建的非罪犯病变。
讨论
该研究尚存一定的局限性。研究者知晓该子研究，并致力于前瞻性收集高质量的血管造影图像，不能排除这一因素是否会干扰分析的结果。此外，QFR和FFR指导的血运重建的对比没有遵循随机化。