陈明龙专访：重视ICD术后管理，规范有效处理电风暴
2016-11-02 14:55
编者按：2016年10月23日，汇智于心 聚力于行——ICD植入医师培训江苏省人民医院站活动顺利举办。严道医声网就ICD植入相关话题采访了本次活动的主要发起专家、江苏省人民医院心血管内科科副主任陈明龙教授：
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严道医声网：
ICD的问世，为室性心律失常猝死防治提供了一个切实有效的治疗方法，开辟了一个新的治疗领域。但我国ICD植入率依然非常低，主要用于二级预防，在一级预防方面的应用还非常有限。因此，国内专家学者提出一个1.5级预防的概念，即在ICD一级预防人群中找出更加合适的患者，这些患者植入ICD更加合算，ICD植入后效益更好，即所谓1.5级预防的概念。本次培训中，您的讲课题目是《ICD适应证及心脏性猝死“1.5级”预防》，能否请您谈一谈开展“1.5级”预防的重点及其意义？
陈明龙教授：
目前来说，ICD植入量在我们国内的比例是远远不够的。相较于我国庞大的人口基数，ICD年植入总量约为2000～3000例，和国外许多中等程度发达国家相比，植入率较低。这其中受两个方面的因素影响：
(1)患者因素。如患者的文化水平、对疾病的认知、家庭经济水平、心理接受能力等。临床上，部分患者对ICD的认知不足，认为ICD是植入人体内的放电装置，会增加痛苦。而实际上这部分患者没有认识到ICD是在拯救他们的生命。医生在与患者交流的过程中，要把患者的心态扭转过来：不能只看到治疗的副作用和缺点，要看到治疗的正向作用； ICD带来的临床获益远远大于风险；对比经济花费与临床获益，ICD植入手术的性价比是合算的。
(2)医生是其中起决定作用的另一因素。从医生的角度来说，很多患者在临床上符合ICD植入一级预防的指征，但是临床医生尤其是部分心血管医生对这个问题重视不够。比如很多冠心病心肌梗死后患者，EF值相对较低，这类患者完全符合ICD植入一级预防指征。但由于很多医生并没有向患者传递这些知识，也并没有劝说这些患者，所以导致这部分患者错过了植入ICD的机会。后续可能会导致心脏性猝死的高发生率。
因此，我们强调ICD植入一级预防，应在重视患者教育的同时，重视医生教育，双管齐下。另外，我们也呼吁政府在政策方面增加ICD植入的报销比例，相信患者的植入率也会上升。总而言之，要提高心脏性猝死（SCD）高危人群的预防率，应该医患双方从方方面面共同努力。
严道医声网：
目前国内很多医生没有掌握ICD技术，在ICD植入以及患者术后管理方面经验匮乏。对于如何进一步做好ICD植入医师培训，让更多患者能够从这一技术的发展中受益，您都有哪些建议？
陈明龙教授：
在临床上，ICD植入的技术并不复杂。一般能植入起搏器的医生，直接做ICD植入应该没问题，ICD植入的关键问题在于术后管理。
加强ICD植入术后管理相关技术培训
临床上，ICD植入术后管理过程中所出现的问题远远超过植入手术中出现的问题。因此，为了做好ICD术后管理这项复杂的工程，我们邀请到对ICD性能和产品了解非常清楚、在ICD术后管理方面经验非常丰富的几位专家组成小分队，投入了很多时间和精力，组织临床医生参与ICD植入相关培训，并解答他们遇到的疑难问题。随着ICD植入量的逐年增加，ICD术后管理的问题会逐渐暴露出来。因此成立专门的ICD术后管理医生团队来解决这些问题，对我们优化患者术后管理应该很有帮助。
ICD治疗面临的主要问题
ICD是一个救命的装置，可预防心脏性猝死，有效降低患者死亡率，针对恶性心律失常的治疗确实提供了一个有效的治疗方法，这是ICD在临床上发挥的正向作用。目前ICD治疗主要面临三个问题：(1)治疗过度。如有的患者室速发作后一段时间后停止，在这个过程中ICD放电，引起患者恐慌和紧张，反而容易导致电风暴的发生。(2)不恰当治疗。由于鉴别诊断的问题，ICD存在不恰当治疗的情况。这方面的问题可以通过医生在术后管理的过程中避免和解决，因此更应该重视医生对ICD术后患者管理的技术和能力。(3)治疗不足。这方面的问题所占的比例已经很小。所以最大的两个方面还是治疗过度和不恰当治疗问题。
因此对于ICD术后管理我特别强调两点：对于不恰当治疗，医生一定要重视术后管理。对于电风暴的处理策略，一定要有强大的电生理团队支撑。
掌握技术策略 提高ICD电风暴处理能力
我们需要有强大的团队，有强大的恰当、规范地按流程处理ICD电风暴实力的临床医生，通过种种工具和技术策略解决这类恶性室性心律失常。首先要对操作流程非常熟悉，在心理上对ICD电风暴的处理高度重视，保证在非工作时间的及时响应。此外，还要在恰当治疗后对患者进行合适的心理疏导。
我们医院团队在ICD电风暴处理上下了很大功夫，尤其是在室速的消融方面。比如一开始ICD电风暴可以通过程控、药物、镇静麻醉等方法进行处理。如果以上方法还不能解决问题，有可能需要和外科一起合作，进行杂交治疗，消除病灶。我们医院在这方面做得比较成功，至少已经有三次成功挽救了患者的生命。比如对于病理性室速患者，植入ICD后室速反复发生的治疗，我们开展了化学消融、双极消融、杂交治疗等多种策略，把这些室速中非常极端的问题都解决了，给患者带来了福音。
希望我们医院的一些处理经验能够得到推广，给更多兄弟医院带来帮助。未来，ICD植入将成为一个很大的领域，涉及的患者数量和问题也会很多，所以如何成功地、有经验地解决这些问题非常重要。