2016年室性心律失常中国专家共识解读
2016-11-02 14:16
编者按：在中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会大力支持下，中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会组织国内相关专家成立《室性心律失常中国专家共识》(简称《共识》)编写委员会，结合中国室性心律失常的实际情况和防治现状，撰写了《共识》。2016年10月28日，在北京医学会心电生理和起搏分会第二届学术年会暨首届京津冀心律失常联合论坛上，北京朝阳医院杨新春教授进行了《2016年室性心律失常中国专家共识解读》演讲，详细解析了共识的更新亮点。
室性早搏（PVC）
室早诊治流程
PVC药物治疗
NSVT诊治流程
持续性单形性室速（SMVT）
VAS的一级、二级预防
其他要点
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杨新春教授作精彩演讲
室性心律失常分类
室性心律失常（VAS）的分类包括室性心律失常的临床分类与心电图分类：
值得指出的是：室性早搏（PVC）也属于室性心律失常的范畴。室性心律失常按心电图分类，可以分为室性早搏、非持续性室速、持续性单形性室速、持续性多形性室速/心室颤动，以及特殊情况下的室速，包括心肌缺血合并VAS，心力衰竭合并VAS等。
室性早搏（PVC）
室早，亦称室性期前收缩，是指His束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩，是临床上最常见的心律失常。
室早诊治流程
PVC药物治疗
近年来，中药治疗室性心律失常取得了一定进展。一项荟萃分析研究显示，参松养心胶囊联合常规抗心律失常药物可以更为有效的减少室早发作。相关的随机、双盲的多中心临床研究结果表明，无论是否合并结构性心脏病，与美西律或安慰剂相比，参松养心胶囊都可以显著降低室早数量，缓解室早相关临床症状。该推荐已经明确写入《室性心律失常中国专家共识》（推荐级别Ⅱa，证据水平B）。中药治疗室性早搏副作用少，能够有效缓解症状，有一定的治疗效果。这是国内共识与国际相比，在室性早搏的治疗上，比较新的地方。
非持续性室速（NSVT）
NSVT是临床上常见的无症状性心律失常。与室早类似，NSVT是结构性心脏病与无结构性心脏病患者的常见表现，也可见于表面上健康的人群。在患者心功能减退时，NSVT提示预测室速和心脏性猝死的风险。
NSVT诊治流程
特发性NSVT患者的治疗
需要特别指出的是：对于心脏结构正常的特发性NSVT患者，药物治疗首选β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂作为替代选择（推荐级别Ⅱb，证据水平C）。另外，可以考虑有效的射频消融方法。对于症状明显、药物治疗无效、尤其是运动诱发的特发性NSVT患者, 推荐应用导管消融治疗。
持续性单形性室速（SMVT）
持续性单形性室速（SMVT）SMVT大多发生于结构性心脏病患者，但也可见于目前的诊断技术尚不能发现的心脏病患者，后者称之为特发性室速（IVT）。以右室流出道室速和左室特发性室速最为常见。需要指出的是对于IVT的治疗，导管消融的总体成功率高，并发症少，可作为首选治疗。
ICD适用于多数合并结构性心脏病的持续性室速患者，可以改善心功能不全的室速患者的生存率。2016年发表的文献Meta数据分析发现，对于植入ICD的室速患者，导管消融与抗心律失常药物可以在某些情况下减少室速的发作，但并不能减少患者的死亡率。
VAS的一级、二级预防
AVID研究表明，对于严重VAS的二级预防：ICD优于抗心律失常药物（AAD）；MADIT-II研究同样表明，对于VAS的一级预防：ICD同样优于AAD。所以，《2016室性心律失常中国专家共识》强调ICD在防治各类器械性VT/SCD及遗传性心脏病相关VT/SCD中仍处首要地位。
其他要点
●缺血性心肌病（ICM）死亡率与微伏极T波电交替（MTWA）相关，而MTWA和室性心律失常发生无关
●对于ACS-VT的危险分层，不推荐非侵入性试验（如T波电交替，自主神经功能异常或信号平均心电图）用于心梗后早期的危险分层；强调尽早进行血运重建；非药物治疗方面，ICD作为最主要的推荐
●对反复发作的稳定型冠心病室速导管消融建议消融，但无进一步细化推荐
●对心衰-VAS患者，可在优化药物治疗的基础上，选择胺碘酮、索他洛尔和BRB作为ICD的辅助治疗
●心衰猝死高危患者，应根据相关指南行ICD或CRTD治疗；对于ICD和药物治疗仍然不能控制的室性心律失常患者，可联合导管消融治疗
●对于肥厚型心肌病（HCM），AAD预防SCD总体效果欠佳