健心知著
2023.07.19
第390期
冠脉中度狭窄中，血流储备分数或血管内超声评估与QCA 评估的不一致性：FLAVOUR 研究事后分析
刘健、柏宝辰、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
定量冠脉造影（QCA）在指导冠心病（CAD）患者PCI治疗中起着关键作用。在中度狭窄中，QCA可能高估或低估狭窄的严重程度。因此，针对冠脉中度狭窄病变的血管重建决策，通常需要腔内影像学或功能学的指导。然而，QCA评估结果往往与血流储备分数（FFR）或血管内超声（IVUS）结论不一致，QCA与FFR或IVUS之间的差异以及该类病变的最佳血管重建策略尚未明确。
文章介绍
本研究使用FLAVOUR 研究数据，探索了QCA和FFR或IVUS在冠脉中度狭窄病变中不一致性发生率，以及评估FFR或IVUS引导的血运重建策略的临床结局。本文于2024年6月发表于Korean circulation journal。
研究方法
本研究是对FLAVOUR研究的事后分析。根据QCA 评估的冠脉狭窄度（DS）≥60%（最高分位数）将冠状动脉病变分为与FFR或IVUS 指导PCI策略一致或不一致。主要终点是冠脉中度狭窄病变中不匹配（DS阳性而FFR阴性或IVUS阴性）和反向不匹配（DS阴性而FFR阳性或IVUS阳性）的发生率。次要终点为患者导向的复合终点（POCOs）发生率，定义为24个月内全因死亡、心肌梗死和FFR或IVUS 指导的血运重建。
研究结果
在1820根研究血管中，680根血管（37.4%）DS≥60%，1140 根血管DS＜60%。在680例DS≥60%中， 200例根据FFR阴性（n=141，“FFR错配”）或IVUS阴性（n=59，“IVUS错配”）（29.4%）延迟PCI。在1140个DS<60%的病变中，351个病变（30.8%）根据FFR阳性（n=118，“FFR反向错配”）或IVUS阳性（n=233，“IVUS反向错配”）进行PCI治疗 (图1)。
图1：研究流程图
FLAVOUR研究中，919人被随机分配到FFR组，901人被随机分配到IVUS组。DS与FFR或IVUS最小管腔面积(MLA)呈负相关（图 2）。IVUS 组不一致比例在数值上高于FFR 组（分别为32.4% VS 28.2%，p=0.050）。在不一致的病变中，QCA-FFR错配率高于QCA-IVUS错配率（15.3% VS 6.5%，p<0.001），反向错配率在IVUS组高于FFR组（25.9% VS 12.8%，p<0.001）（图2）。
图2：DS与FFR或IVUS最小管腔面积的相关性
在QCA-FFR或IVUS不匹配的患者中，FFR组和IVUS组在人口统计学、临床特征、危险因素和实验室检查结果方面没有差异。在QCA-FFR或IVUS反向错配的患者中，除有心肌梗死病史和血红蛋白水平差异外，FFR组和IVUS组之间没有显著差异（表1）。
表1：QCA与FFR或IVUS之间不一致的患者的基线特征
在QCA-FFR或IVUS不匹配的患者中，两组之间使用SYNTAX评分或QCA参数评估的病变严重程度相似。相反，在QCA-FFR或IVUS反向不匹配的患者中，FFR组的SYNTAX评分高于IVUS组。在左前降支（LAD）中，FFR反向错配比IVUS反向错配更常见（82.2% VS 59.2%；p<0.001）。QCA显示，FFR反向错配的病变比IVUS错配的病变更长、更小(表2)。
表2：QCA与FFR或IVUS不一致的患者的血管造影和手术特征
FFR和IVUS不匹配的2年POCO发生率没有差异。同样，FFR和IVUS反向错配之间的POCO发生率相似（表3）。
表3：QCA与FFR或IVUS不一致的患者的2年临床结局
在FFR/IVUS错配和FFR/IVUS反向错配中，同样观察到全因死亡和血运重建。FFR和IVUS 指导的延迟策略之间的POCO发生率具有可比性（5.9% VS 3.4%，p=0.479）。FFR和IVUS引导下的PCI在POCO的发生率上无差异（9.5% VS 6.5%，p=0.294）（图3）。
图3：基于FFR或IVUS指导决策的2年累积临床结局
结 论
约三分之一QCA评估的冠脉中度狭窄和FFR或IVUS评估的不一致。这些病变在FFR或IVUS引导的延迟或血运重建策略的临床结局没有差异。
讨论
本研究探索了QCA和FFR或IVUS在冠脉中度狭窄中的不一致发生率，以及FFR或IVUS引导的血运重建策略临床结局，为临床医生在决定冠脉中度狭窄病变的最佳血运重建策略提供了有价值的信息。然而，本研究有几个局限性。首先，本研究是基于FLAVOUR试验，这是一项多中心、跨国的临床试验，在设备和技术标准化方面存在固有的局限性。本研究分析的患者数量相对较少，无法得出明确的结论，主要是因为这是对FLAVOUR试验的事后分析。其次，DS定义为≥60%的严重血管造影狭窄也有些武断。第三，本研究仅反映了随机分组后2年的临床结局，长期的临床结局是不确定的。最后，缺乏关于FFR和IVUS之间不一致的研究结果。因此，本研究结果需要在具有更大研究人群的研究中得到证实。