中国房颤治疗——从指南到临床
2016-10-31 13:55
导语：有关心房颤动（房颤，AF）新的基础与临床研究结果不断问世，有些刷新了对房颤发生机制的认识，有些新的循证医学证据催生了新的治疗观点，完善了以前的治疗策略。2016年10月28日，在北京医学会心电生理和起搏分会第二届学术年会暨首届京津冀心律失常联合论坛上，武汉大学人民医院黄从新教授进行了《中国房颤治疗——从指南到临床》演讲，详细解析了我国及欧美指南对房颤治疗的推荐，并剖析了我国房颤治疗的临床现状。
房颤抗栓治疗
控制心室率 宽松vs严格
导管消融
左心耳封堵
房颤治疗总体策略
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黄从新教授作精彩演讲
序言 房颤分类
通过和2006/2011年房颤指南对比，发现2014年房颤指南作了如下更新：（1）房颤分类：废除了首诊房颤、孤立性房颤的分类，增加了长期持续性房颤、非瓣膜性房颤；（2）房颤定义：对阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤的定义进行了更新，增加了非瓣膜性房颤的定义。特别是对于永久性房颤，2014年指南指出：可根据症状、治疗效果、医生和患者的意愿来改变是否为永久性房颤。
房颤抗栓治疗
房颤抗栓治疗之前，要进行栓塞危险评估。如下图：
2012年，CHADS2和CHA2DS2-VASc两种方法均推荐；2015年开始，临床推荐CHADS2-VASc。通过对比2010年ESC和2014年AHA/ACC/HRS房颤治疗指南发现：指南中对推荐阿司匹林抗栓进一步弱化。
中国临床实践中未进行系统的出血风险评估，中国房颤抗栓治疗到目前没有一个很好的流行病学研究结果。房颤抗栓治疗不足是国内外均存在的问题。我国服用华法林仅占1.7%，而服用阿司匹林的占37.9%，卒中发生率高达12.1%。虽然近十年抗栓治疗观普遍受到重视，但规范抗栓治疗与需要抗栓治疗间相差甚远。在我国，新型口服抗凝药近年应用到临床，但没有相关的临床研究资料。
控制心室率 宽松vs严格
心室率控制目标
旧指南强调严格控制心室率：静息为60-80bpm，中等运动量为90-115bpm。RACE II试验显示，对于没有严重症状的患者，心室率控制目标可适度放宽（静息时＜110bmp），并不影响预后。
控制心室率指南更新
2006/2011年指南对地高辛在心室率控制中的应用作出了有效推荐，但2014年指南强调了地高辛不推荐作为房颤患者控制心室率一线用药。同样地，胺碘酮控制房颤患者心室率地位也进一步降低。
我国心室率控制现状
我国心室率控制现状以药物治疗为主，绝大部分慢性房颤患者采取控制心室率的策略。但缺乏以下研究数据：（1）采取心室率控制患者的比例；（2）心室率控制最佳范围；（3）遵循指南达到目标值的比例及效果。
控制心室率药物治疗新策略——参松养心胶囊
参松养心胶囊治疗阵发性房颤的多中心随机双盲对照临床研究，为中药治疗阵发性房颤提供了新的循证依据。研究发现：参松养心胶囊可以调节多离子和非离子通道；同时还能调节自主神经，改善窦房结功能，促进心肌的电传导；此外，还可以改善心肌供血，抑制心室重构，保护心脏功能。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议－2015》中国专家共识建议：对于阵发性房颤，随机、双盲、对照、多中心临床试验显示：参松养心胶囊维持窦律的效果与普罗帕酮相当，且具有更好的安全性，可单独使用或与传统抗心律失常药物联合使用（证据级别B）。
导管消融
导管消融治疗房颤最大的争议是适应证。国内外指南均在谨慎、逐步扩大导管消融的适应症。国内导管消融发展迅速， 2010年指南即提出，对症状明显的阵发性房颤导管消融可作为一线治疗。通过对比2012年中国房颤指南、2010ESC指南、2011年ACCF/ACC/HRS指南、2014AHA/ACC/HRS指南发现，导管消融治疗房颤的适应证明显扩大。
我国导管消融发展迅速，多数三甲医院开展了消融。2013年导管消融房颤近2万例，多采用三维标测、复合术式消融，多家医院已经广泛开展冷冻球囊、压力监测导管消融。
在临床研究方面，完成了全国首项导管消融治疗房颤的大样本、多中心、前瞻性临床试验——经导管射频消融治疗心房颤动的多中心临床研究（AFCT），对不同的消融术式进行了对比研究。结果提示，复合术式的成功率高于单一术式；即刻评判成功的标准越严格，远期窦律维持率越高。
左心耳封堵
非瓣膜性房颤中90%的血栓来自于左心耳（LAA），风湿性心脏病房颤总60%的血栓来自于左心耳。2014年HRS指南首次建议心脏外科手术的同时可考虑行左心耳切除预防血栓栓塞（IIb，C） ，左心耳干预预防AF患者血栓栓塞受到重视。
2014 EHRA/EAPCI LAA封堵专家共识对LAA封堵的适应证作了推荐；2014 CSPE LAA封堵专家共识对LAA封堵的适应证和禁忌证均作出了推荐。左心耳封堵预防卒中多个多中心研究提示经皮左心耳封堵成功率高，其预防卒中的效果优于华法林。
房颤治疗总体策略
提高消融的远期成功率，强调药物治疗；加强科学普及，提高医护全员和病人对导管消融治疗房颤的科学认知；进一步消融阵发性房颤，减少持续性房颤发生率，房颤根治，指日可待。