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主诉：“阵发性呼吸困难2年，加重3个月”。 

既往史：高血压、高血脂症、直肠癌。

1.2022年4月份，心脏超声提示患者主动脉瓣增厚、钙化并重度狭窄及关闭不全（中度），收缩期主动脉瓣血流速度明显增快，Vmax为430cm/s，平均跨瓣压差73mmHg，有效瓣口面积约0.69cm²；室间隔与左室后壁稍厚，三尖瓣轻中度反流，二尖瓣轻度反流，左室EF值为60.46%，左室舒张顺应性减退。

2022年4月3日，患者接受TAVR治疗，成功植入26mm Venus A瓣膜，造影显示瓣膜展开良好，心脏彩超提示术后收缩期主动脉瓣血流速度Vmax为1.80cm/s，平均跨瓣压差为8mmHg，瓣膜功能完好。

2.2022年4月18日接受直肠癌切除术。

3.在接受TAVR和直肠癌切除术一年随访时，2023年3月18日，心脏超声提示主动脉瓣TAVR术后，主动脉瓣位置换之人工瓣膜启闭功能未见异常； 

动态心电图提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，偶发室性早搏，检测全程ST段抬高。

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冠心病；右冠脉开口重度狭窄伴有弥漫性重度钙化，中远段中度狭窄，LCA未见明显狭窄。

1、弥漫性病变

2、重度钙化病变

3、血管走形迂曲

4、TAVR术后冠脉通路受到瓣架/瓣叶的遮挡

冠脉CTA分析发现右冠脉开口重度狭窄伴有严重厚重钙化，LCA未见明显狭窄，RCA开口附近TAVR瓣架网孔与冠脉开口位置，无瓣叶遮挡。

1.腔内影像指导下选择Shockwave IVL处理严重钙化病变。该患者的右冠脉钙化情况深且厚，相比于切割和旋磨，Shockwave震波球囊不仅可以作用于血管浅表的钙化组织，还兼具隔山打牛的作用，震碎深层钙化，更好的恢复血管顺应性。

2.对右冠开口的狭窄处采用支撑力较强的点支架处理。

3.术中使用IVUS和FFR指导评估中远端中度狭窄病变，示评估情况选择支架策略。

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首先送入7F鞘管，选用指引导管JR 3.5，J头导引导丝进入瓣架内，寻找网孔，在延长导管GZA的辅助下顺利进入冠脉，成功到达病变血管部位。

然后使用IVUS再次评估血管病变情况，IVUS提示右冠脉开口重度狭窄，且弥漫性重度钙化，中远段中度狭窄。

IVUS评估后，确定选择使用Shockwave IVL治疗重度钙化部位。首先处理右冠开口处的重度狭窄病变，先使用2.0球囊进行预扩，再选择4.0*12mm 的冲击波球囊，在右冠脉开口狭窄处以4atm释放冲击波，每个周期持续作用10s，共4个周期，然后使用4.0/12mm的药物涂层球囊进行后扩。

期间使用IVUS和FFR评估中远端病变后，确认需要同期对远端狭窄病变进行处理。随后再将该震波球囊送至右冠状动脉远端狭窄病变处，释放剩余脉冲次数，然后使用3.5/12mm药物涂层球囊后扩。

震波治疗后IVUS可见重度钙化处呈现全方位多角度震碎钙化环，管腔有效面积增大且通过性较前明显改善。

经Shockwave震波球囊治疗后，IVUS提示右冠开口狭窄处管腔获益明显，最小管腔面积由2.12mm²扩大到6.73mm²。

最后，选择规格为3.5/28mm的支架植入远端病变出，使用3.75/12mm的非顺应性球囊进行后扩；

选择规格为4.0/18mm的支架植入右冠开口近端病变处，然后使用4.5/12mm的非顺应性球囊进行后扩。

最后，采用IVUS充分评估右冠状动脉全程，支架充分覆盖病变段，复查造影可见管腔明显获益，近端最小管腔面积可达10.89mm²,远端最小管腔面积可达8.23mm²。

FFR由术前的0.63升高至0.91，右冠状动脉全程血流通畅。

术后患者气促症状明显改善，动态心电图提示监测全程ST段及T波无异常改变。

心脏彩超提示EF值正常

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