2024年6月24日，tMCS桥接dMCS手术直播暨冠心病急性心梗循环衰竭的辅助策略于云端启幕。
华中科技大学附属协和医院董念国教授担任本次活动主席，华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长夏家红教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授、南京市第一医院陈鑫教授、中国医学科学院阜外医院王现强教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院陈澍教授以及来自国内的众多知名专家齐聚线上，分享临床经验。
在交流讨论和手术演示中，一条新的发展路径——全套机械辅助治疗急性心梗的图景愈发清晰。
- tMCS-
帮助急性心梗心源性休克
患者平稳过渡
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机械循环辅助（MCS）按照使用时长可分为长期辅助（dMCS，大于30天）和短中期辅助（tMCS，小于30天）。
- tMCS桥接dMCS -
架起生命之桥
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病例介绍
专家讨论：为什么要ECMO转Extra-VAD？
董念国教授表示，“因为ECMO第七天辅助时，患者出现全身瘀斑，更换为Extra-VAD后，抗凝强度降低了，出血点也慢慢恢复。”当患者左右心功能以及肺功能均较差时，应采用ECMO进行辅助，当患者肺功能良好，左心功能较差时，则应选择Extra-VAD进行辅助。但ECMO容易出现出血、感染等并发症，Extra-VAD性能优异，可避免不必要的肺辅助和血液破坏，降低抗凝强度减少出血风险，而且能够对左心进行更充分的减压，与植入式LVAD血流动力学相似，更利于评估右心功能，同时，帮助患者度过急性心梗后危险期（1周），减少手术缝合出血风险。
专家讨论：为何桥接植入式LVAD而不是心脏移植？
董念国教授解答到，患者为O型血，大体重，除供心需要等待的问题外，考虑到患者的右心功能尚可，而且不超过60岁，更重要的是，患者已经应用了多种机械辅助措施，存在感染可能的风险，移植术后风险增大，所以更加适合LVAD。
手术策略
建立体外循环，给予降温，把Extra-VAD左房的管子拔出至腔静脉处，后续把房间隔8mm左右的造瘘给修补起来。考虑到该患者冠脉造影右冠情况很差，决定不做搭桥处理，二尖瓣不处理，三尖瓣未明显扩大且术中超声显示瓣膜功能良好，遂不做处理。左室心尖定位并标记打孔位置及直径，心室连接器置于定位点缝合 12针，打结力度要适中。经心尖打孔处成功植入左心室辅助装置 LVAD，并将 LVAD 相连的人工血管出口成功缝合至升主动脉。
手术结果
从建立体外循环，到完成LVAD的植入且同期撤出 Extra-VAD+IABP，整个手术过程不到2个小时，就实现了从Extra-VAD到LVAD的平稳过渡，CPB（体外循环）转流61min，阻断28min，辅助26min，手术获得预期效果。术后转入 ICU，第二天患者顺利拔掉气管插管，精神状态良好。
回溯患者整个治疗过程，能将如此凶险病情稳定下来，从最开始的 ECMO+IABP，到Extra-VAD+IABP，再到 LVAD，每一步都必不可少。
短中期机械循环装置，阻断AMI-CS患者循环崩溃，为下一步治疗创造时机；
长期机械循环装置，让患者迎来新生。
可以说，tMCS+dMCS全套机械辅助的叠加应用转换，为患者带去了生命的“曙光”。
“相信随着中国有效的短期辅助装置的不断出现，临床应用的不断增多，条件好了、抢救措施多了、成功率高了，病人和内科医生对我们的信心足了，让更多病人得到救治，这方面的病例会越来越多。”董念国教授对短期辅助装置的未来充满信心。
术后，与会专家们围绕急性心梗循环辅助策略相关的临床常见热点难点问题展开了热烈讨论，大家各抒己见，在智慧的碰撞和交流中，在问题的梳理和归纳中，答疑解惑，达成新的共识。
问题一
Extra-VAD的使用条件和时机？
董念国教授：
短中期机械循环支持，可用于心源性休克患者辅助循环以利于自体心脏恢复功能，又可作为长期机械循环支持和心脏移植的过渡。
围术期机械循环支持，可以稳定心肌梗死合并心源性休克患者，改善重要脏器功能，对提高手术安全性和疗效十分重要。
问题二
什么条件下选择从Extra-VAD短期转到长期辅助？
董念国教授：
以此例手术为例，Extra-VAD短期辅助用了7天后转到长期植入辅助。因为患者冠脉条件很差，ECMO减流量就出现心律失常，很难撤泵，原则上来说应该慢慢减流量到停机，之后再想其他办法。
王现强教授：
对于一些心功能很差，心脏大，存活心肌也不太多的重症患者，哪怕不是急性心梗，是做常规搭桥还是辅助？还是短期辅助做搭桥？目前还没有一个明确结论，但现在一个基本共识是，心脏球形化是否严重，有的心脏还有锥形结构，这种就牵涉到去做常规搭桥，如果球形化严重，坏心肌较多，这种大部分会做辅助。现在很多情况我们也还在摸索中，但可以肯定的是，对于有些患者，装个LVAD能够改善症状。
赵强教授：
对于EF低下的慢性冠心病患者来说，有足够时间来评估心肌的存活，来决定手术方式以及是否上辅助装置。难的是，对于急性心梗、急性心衰的患者，气管插管LVAD辅助，搭桥能够搭上就搭，将来如果LVAD能撤掉就撤，撤不掉就当做一个终末治疗手段。
问题三
国外文献报道左室小是一个很大的危险因素，请问多大的左室风险会比较高？
董念国教授：
左室的大小是决定做移植还是左室辅助装置的一个重要因素，我做的病例没有小于6.0cm的，我认为要大于6.0cm，至少要5.5cm，泵头的方向才能放好。
问题四
对于缺血性心肌病患者来说，泵的转速如何调整？
董念国教授：
问题五
如果一个急性心梗病人室壁瘤合并室间隔穿孔，循环也不稳定，tMCS7天，手术入路如何选择？
王现强教授：
选择心梗部位进去，进去之后由于出血问题和心功能恢复问题，术后左室辅助可能撤不掉，IABP、ECMO可能还要存在很长时间。
赵强教授：
急性心梗这类病人不做手术预后很差，虽然手术死亡率还是偏高，但是60岁以下的患者还是值得去冒险，而且现在随着围术期应用循环支持装置之后，死亡率及并发症明显下降，成功率增加。在技术操作上，要比一般患者的处理细节更加谨慎。
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