健心知著
2023.06.21
第382期
根据临床表现进行血管内成像优化支架置入对复杂PCI患者的影响
刘健、何洁清、苏晓凤
北京大学人民医院
健心荐语
虽然在以往的研究中已经观察到血管内成像对PCI的益处，但在接受复杂PCI的患者中，血管内成像的益处是否因临床表现而不同尚不确定。
文章介绍
本研究在预先确定的分层亚组分析（血管内成像指导与血管造影指导复杂PCI后临床结果的随机对照试验）中，根据临床表现比较了血管内成像指导与血管造影指导的结果，为确定最佳方案是用血管内成像指导还是血管造影指导复杂PCI提供了新的证据。本文于2024年3月发表于JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS杂志。
研究方法
将复杂冠状动脉病变的患者按2：1随机分配至血管内成像指导PCI组或血管造影指导PCI组。主要终点是靶血管失败（TVF），是一个由心源性死亡、靶血管相关心肌梗死或临床驱动的靶血管血运重建组成的复合指标。
研究结果
图1：研究流程
该研究的1639例患者中，832例（50.8%）表现为急性冠状动脉综合征（ACS），807例（49.2%）表现为慢性冠状动脉综合征（CCS）。
图2：根据临床表现，影像学指导的PCI和血管造影指导的PCI之间的基线特征
在中位随访2.1年（Q1-Q3：1.4-3.0年）期间，血管内影像学的治疗效果与临床表现之间没有显著的交互作用（交互作用P=0.19）。在ACS患者中，血管内成像组TVF发生率为10.4%，血管造影组TVF发生率为14.6%（HR：0.74；95% CI： 0.48-1.15；P=0.18）。在CCS患者中，血管内成像组TVF发生率为5.0%，血管造影组TVF发生率为10.4%（HR：0.46；95% CI： 0.27-0.80；P=0.006）。
图3：根据临床表现，影像学指导和血管造影指导的PCI靶血管失败的发生率
表1：急性冠状动脉综合征患者的主要终点和次要终点
表2：慢性冠状动脉综合征患者的主要终点和次要终点
通过血管内成像实现支架优化，在ACS患者中降低了复杂冠状动脉病变发生TVF的风险（优化与未优化，6.5% vs 14.1%；HR： 0.49；95% CI： 0.27-0.87；P=0.02），但在CCS患者中并没有（5.4% vs 4.7%，HR： 1.18；95% CI：0.53-2.59；P=0.69）。
图4：血管内成像指导PCI组中，复杂冠状动脉病变患者中根据支架优化的靶血管失败的发生率
表3：急性冠状动脉综合征患者血管内成像指导优化的病变水平分析
结 论
本研究结果显示，关于TVF的风险，血管内成像的益处和临床表现之间没有显著的交互作用，通过血管内成像进行的支架优化对ACS患者更有益处。
讨论
该研究显示，血管内成像指导PCI的益处与临床表现之间没有显著的交互作用。在ACS患者中，通过血管内成像优化PCI后的事件发生率显著减少，这表明血管内成像指导PCI对复杂PCI患者，特别是对于ACS患者来说十分有益。后续为了证实这些发现，有必要进行具有足够样本量的随机临床试验，以比较ACS患者的血管内成像指导与优化和血管造影引导之间的结果是否有差异。
本研究也有一些局限性。首先，本研究是一个随机临床试验的亚组分析，尽管它是预先指定并根据临床表现进行随机分层的，但根据临床表现使用血管内成像进行的交互分析缺乏意义，所以并不一定意味着无论临床表现如何，血管内成像都是始终有益的，大家对其结果应谨慎解读。其次，尽管所有的临床终点都是由一个独立的临床事件裁决委员会的成员进行评估的，但操作者对治疗的分配并非不知情。第三，由于与单独使用血管造影相比，血管内成像增加了PCI手术的成本，因此还需要进行成本-效果分析。