编者按:

　　近年来，心脏再同步化治疗（CRT）或心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRT-D）在心力衰竭（心衰）患者的临床治疗中展现出广阔的应用前景。严道医声网就此话题采访了浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科傅国胜教授，与各位同道分享相关经验。

植入器械应用需立足指南 把握临床指征

　　CRT/CRT-D是近年来发展十分迅速的人工心脏起搏技术。在心衰患者，特别是合并I度房室传导阻滞完全左束支传导阻滞的心衰患者中，经超声或其他检查手段证实存在心脏不同步的情况下，其治疗效果不但可以改善患者临床症状，提升患者心脏收缩功能，而且能够改善患者长期愈后，降低全因、心衰或心脏性死亡率，减少心脏猝死的发生。

　　在CRT/CRT-D临床应用中，每个中心都有各自的经验。我个人认为，手术指征的选择非常重要。按照目前公布的指南和相关临床实践、研究表明：对于心功能不全合并左右心室不同步、房室不同步的心衰患者，CRT临床治疗效果肯定。另外，选择合适的产品和起搏位点进行植入，并且对患者进行长期优化随访，也非常重要。

导线设计优化 植入器械向创新发展

　　目前各大起搏器公司都有自己非常理想的CRT或CRT-D产品。该项产品的发展不但结合了很多现代心脏起搏理念，而且在技术上也有非常大的提升。近几年来，左室四极导线的发展是植入器械发展的重要因素。四极导线的设计有几个优点：

　　（1）增加起搏位点的选择机会，减少起搏位点选择不合适带来的各种问题。四极导线的起搏位点选择有多种组合，可以改善或改进消除不同步的机会和手段。另外，还可以方便选择更加优越的起搏位点，降低各层级事件的发生，进一步提高植入手术成功率、方便率。因此目前来说，左室四极导线应该是非常好的一个选择。

　　（2）DF4接口的除颤电极进一步优化CRTD装置外形。在选择起搏器的时候，起搏器大小也是一项考虑因素。CRT/CRT-D起搏器本身比较大，如果选择接口太多的导线，很大程度上增加了植入器械的容积。其实在比较起搏器容积时，非常容易忽视的一点是电极导线连接的不合理带来的容积增加。DF4接口导线在这方面进行了优化。

　　另外，起搏器形态也在很大程度上对手术的安全性和长期疗效有一定影响。

贯穿CRT/CRT-D植入的关键因素

　　1.器械的选择。近两年来，美敦力公司新推出了Viva Quad CRT-D起搏器在临床实践中取得了非常好的应用效果，贯穿了目前CRT/ CRT-D领域最新的一些设计理念：（1）非常理想的Attain Performa左室四极电极导线：短间距、全激素、自动测试；（2）除颤电极采用DF4接口；（3）水滴形设计外形进一步减少囊袋张力，降低起搏器破溃和感染等相应并发症的发生率。

　　2.起搏向量的选择。优化起搏位点，基础来自四极电极导线的优化。在四极电极导线发展的基础上，才能做到进一步优化起搏位点，提高植入成功率。

　　3.进行成功的植入手术后，对患者进行严密的长期随访。随访过程包括参数调整和各种优化措施。相对自动化、规范化的流程和优化方案对患者的术后随访会产生非常好的效果。Viva Quad CRT-D左心室起搏优化实现了自动测试的功能，使患者获益更大。

积极进行患者宣教和医生培训 提高植入器械成功率

　　近几年来，我院进行了一定的规模扩张，积极开展心脏起搏及器械植入方面的工作：加强患者教育，对医生开展更多培训，与国内临床经验丰富的专家进行更多交流与合作等。很大程度上提升了ICD在心脏性猝死预防中的地位和认识以及CRT/CRTD对心衰患者治疗和长期愈后的改善作用的认识。

　　预计今年我院的CRT+ICD植入患者会接近120例左右，希望能达到150例。在此过程中，我们非常重视新技术的临床应用。6月8日，全国首批、浙江首例Viva Quad CRT-D就是在我院植入的，目前该手术我院已成功完成三例，相信以后我们会在这方面做更多的工作。分析患者植入情况发现，第一例Viva Quad CRT-D植入患者，左心室大小原来为68mm，植入手术后，左心室缩小到58mm，EF值明显提高，患者临床症状得到显著改善。除了选对适应证进行对证手术外，相信我们也选对了产品。

　　任何新器械在临床上的应用需要临床实践与经验的不断积累与验证。Viva Quad CRT-D起搏器结合传统起搏器性能、导线递送和植入的优点，进行了多方优化，带来更多方便，使更多患者能从中获益。好的产品，好的技术需要大家共同努力，真正实现使广大患者获得现代科技带来的收益。以上为我们中心的一点经验，供各位同道参考。