健心知著
2023.06.12
第379期
单体位冠脉造影衍生FFR治疗非梗死相关动脉的临床价值
刘健、柏宝辰、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
基于Murray定律的定量血流比（μFR）是一种新兴的技术，它只需要1个体位冠状动脉造影，其准确性与定量流量比（QFR）相似。然而，它在急性心肌梗死（AMI）非梗死相关动脉（非IRA）的临床价值尚未得到验证。
文章介绍
本文旨在评估μFR与QFR、FFR 相比的诊断准确性，并研究AMI患者μFR >0.80延迟非IRA的PCI治疗的安全性。本文于2024年5月发表于Circulation: Cardiovascular Interventions。
研究方法
FRAME-AMI试验（FFR与血管造影指导下治疗AMI患者非IRA的策略）是一项由研究者发起的随机、开放、多中心临床试验，涉及韩国14个中心。对入组AMI患者的非IRA病变进行μFR和QFR分析。患者按非IRA μFR值为0.80作为临界值进行分类，将患者分为非IRA PCI 组，及基于μFR ＞0.80而延迟PCI 组。主要终点是包含心源性死亡、非IRA相关心肌梗死和非IRA相关重复血运重建的血管导向的复合终点(VOCO)。次要终点包括VOCO的各个组成部分。临床随访分别在1、6、12个月的门诊进行，此后每年进行一次。
研究结果
本研究排除血管造影不理想（包括血管造影角度不够、校准失败、开口病变、造影剂填充不良或血管重叠等）而无法进行QFR的患者。本研究纳入FRAME-AMI试验中造影质量分析合格可进行QFR 分析的443例患者(552处病变) (图1)。
图1：研究流程图
表1总结了研究人群的基线数据。患者平均年龄为63.5±11.6岁，其中84.9%为男性。根据随机化过程，209例和234例患者分别接受了血管造影和FFR引导下的PCI治疗（表1）。
表1：研究人群的基线特征
表2总结了研究人群的手术特征，总体而言，有552个病变可用于病变水平的数据分析。48.7%的患者采用左前降支进行非IRA检查（表2）。
表2：冠脉造影和有创生理数据的病变水平定量分析
根据μFR比较病变水平特征，非IRA病变在左前降支具有较低的μFR值（μFR≤0.80）。此外，低μFR的病变比高μFR的病变参考血管更小，管腔直径更小，直径狭窄程度更高，病变长度更长。在高μFR的病变中，48.9%（114/233个病变）接受了PCI治疗。在低μFR的病变中，94.4%（301/319个病变）接受了PCI治疗(表3)。
表3：非IRA冠脉造影及有创生理数据的定量分析
在μFR与其他方法的相关性及其诊断准确性方面，结果发现QFR和μFR与FFR 相比，均具有一定的相关性（QFR：R=0.787和P＜0.001；μFR：R=0.777和P＜0.001；图2）。
图2：基于Murray定律的μFR和QFR与FFR的相关性
QFR和μFR的最佳截止值均为0.80。QFR和μFR的C指数与预测FFR≤0.80相当（QFR，0.961[95%CI,0.937-0.984]；μFR,0.926[95%CI,0.891-0.961]；Pcomparison=0.070）。QFR和μFR的诊断准确率分别为93.1%和88.5%。在分析时间的比较中，QFR和μFR的图像选择时间相似（P=0.991）；但μFR的分析时间较短，导致μFR的总分析时间明显短于QFR（μFR vs QFR：平均值，32.7 vs 186.9s；P＜0.001）（图3）。
图3：比较基于Murray定律的μFR和QFR 预测FFR≤0.80的诊断准确性和分析时间
在中位随访3.5年期间，有35个病变（10.5%）中观察到非IRA患者的主要终点事件（VOCO）。采用μFR ＞0.80和延迟PCI的非IRA的VOCO风险显著低于实施PCI的非IRA（3.4% vs 10.5%；HR，0.37[95%CI，0.14-0.99]；P=0.048)。μFR＞0.80的非IRA组和延迟PCI组VOCO个体成分的累积发生率低于实施PCI的非IRA组（表4；图4）。
表4：血管水平的临床终点分析
图4：非IRA相关血管导向复合终点(VOCO)的时间-事件曲线
结 论
在AMI合并多支血管病变患者中，μFR预测非IRA FFR≤0.80的诊断准确性与QFR相当。基于μFR＞0.80的延迟非IRA 血运重建组血管导向的复合终点的发生风险低于血运重建组。
讨论
本研究评估了μFR与QFR和FFR相关性的诊断准确性，得出μFR是一种临床可行的评估冠脉病变功能意义的方法，可能是指导AMI合并多支病变患者治疗决策的有用工具。然而，本研究应考虑以下局限性。首先，由于血管造影质量不理想，最初纳入FRAME-AMI试验的患者中有21.2%被排除在QFR计算之外，导致人群减少，可能导致统计分析不准确。第二，由于有创FFR是评价μFR诊断准确性的金标准，因此分配到血管造影指导PCI组的患者未能纳入分析。第三，直径狭窄＜50%，但FFR≤0.80的病变不包括在研究中。因此，μFR治疗此类病变的可行性尚不能评估。第四，本研究是一项事后分析，并没有直接比较μFR引导的PCI和FFR或QFR引导的PCI，μFR和血管造影衍生生理指标的临床应用还需进一步研究。