急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）通常是由高危冠状动脉粥样硬化斑块（即易损斑块）破裂或侵蚀引起的。血管内超声、光学相干成像或近红外光谱等冠状动脉腔内成像技术的进步促进了易损斑块的有效识别，易损斑块的特征是斑块负荷大、最小管腔面积（minimal luminal area，MLA）小、纤维帽薄和脂质含量高。尽管药物治疗（包括降脂药）和强化危险因素控制对于管理易损斑块和二级预防至关重要，尽管如此，冠脉事件复发仍有增加的趋势。
因此，有假说认为，局部预防性经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可以降低斑块易损性，从而预防斑块相关ACS的发生。然而，其用于非血流限制性易损斑块的治疗尚缺乏确凿证据。
因此，易损斑块的最佳管理尚未确定。来自韩国的Hoyun Kim教授团队在《JACC：Asia》上发表了最新综述《Management of Coronary Vulnerable Plaque With Medical Therapy or Local Preventive Percutaneous Coronary Intervention》，回顾了易损斑块的诊断和管理，重点是系统性药物治疗和局部介入干预。
本文要点
· 随着冠状动脉腔内成像技术的发展，可以识别出导致心血管不良事件发生的冠状动脉易损斑块。
· 尽管进行了最佳的药物治疗（包括降脂治疗），心血管不良事件复发仍会发生，因此对易损斑块的优化管理仍需探索。
· 作为一种病变局部的预防性治疗，对易损斑块进行预防性PCI可能是一种选择，而PREVENT研究为除药物治疗手段之外的易损斑块优化管理提供了证据。
介绍
缺血性心脏病是全球患者死亡的主要原因之一。众所周知，造影显示严重狭窄的冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）与ACS、心肌梗死（myocardial infarction，MI）或心源性猝死的风险增加有关。尽管成功地对这些严重狭窄的冠脉病变实施了血运重建和最佳药物治疗（optimal medical therapy，OMT），但在血管造影显示轻度至中度狭窄、生理学上无显著意义的存在易损斑块的非罪犯冠脉病变中，复发缺血事件的风险仍然很高。
本综述主要关注已确诊冠心病或既往发生过心脏事件的患者的易损冠状动脉斑块的优化管理，病理学、危险分层和基因组学不是本综述的主要重点。
易损斑块的识别
PROSPECT研究是第一个使用灰度IVUS和VH-IVUS识别易损斑块特征及其与未来冠脉事件相关性的大型前瞻性研究。共有697名ACS患者在成功实施罪犯病变PCI治疗后，对非罪犯病变进行了三支血管造影、灰阶IVUS和VH-IVUS评估。在3.4年的中位随访期间，20.4%的患者发生了复发性主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event（s），MACE）（由心源性死亡、心脏骤停、MI、不稳定性或恶化性心绞痛导致再次入院所构成的复合终点），其中12.9%与PCI后的罪犯病变相关，11.6%与非罪犯病变相关。大多数MACE事件源于不稳定性或恶化性心绞痛导致的再住院，而心源性死亡、心脏骤停或MI等严重心血管事件的发生率较低。通过VH-IVUS判断，导致非罪犯病变相关MACE事件的易损斑块的特征为：斑块负荷至少为70%，MLA≤4.0 mm2，存在薄纤维帽粥样硬化斑块 （thin-cap fibroatheroma，TCFA）。斑块负荷≥70%是MACE事件的最强预测因素，其次是存在TCFA和MLA≤4.0 mm²。
与临床事件风险增加相关的易损斑块的这种影像学特征在后续的影像学研究中得到了验证，包括VIVA研究和ATHEROREMO-IVUS研究。
CLIMA研究通过OCT观察了1003名患者的未经治疗的左前降支（Left Anterior Descending Artery，LAD） 近端病变，以了解OCT定义的高危斑块（MLA、纤维帽厚度、脂质弧角度和巨噬细胞浸润）的存在是否与患者未来MI或心源性死亡风险相关。四种不同的OCT高危特征（MLA ＜3.5 mm²、纤维帽厚度＜75 μm、脂质弧角度＞180°和巨噬细胞浸润）与1年时心源性死亡和靶血管MI风险增加相关。
另一项研究纳入了1378例因非罪犯斑块接受OCT的患者，通过OCT评估了富脂质斑块和TCFA与后续ACS事件风险之间的关联。在6年中位随访期间，同时具有富含脂质斑块和TCFA这两种OCT高危特征的患者发生ACS的风险是无此类特征患者的10倍以上。
COMBINE OCT-FFR研究评估了在血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）阴性的患者中，OCT检测到的TCFA对不良临床事件的影响。本研究评估了因稳定性冠心病或ACS就诊，并且FFR为阴性病变（造影直径狭窄率「diameter stenosis，DS」为40%-80%）的糖尿病患者。在390例有≥1个FFR阴性病变的患者中，98例（25%）为检出TCFA，292例（75%）无TCFA。随访18个月期间，主要复合终点（心源性死亡、靶血管MI、临床驱动的靶病变血运重建或需要住院治疗的不稳定型心绞痛）在TCFA组的发生率高于无TCFA组（分别为13.3%和3.1%；HR:4.65；95%可信区间:1.99至10.89），其中大部分归因于临床驱动的靶病变血运重建或需要住院治疗的不稳定型心绞痛。
在最近的一项OCT研究中，共有883名AMI患者在罪犯病变PCI术后接受了全部3条冠状动脉的OCT评估。在中位3.3年随访期间，主要复合终点（心源性死亡、非罪犯病变相关非致死性MI和非计划冠状动脉血运重建）的发生率为7.2%。TCFA（校正后的HR 3.05；95%CI:1.67-5.57）和小于3.5 mm2的MLA（患者水平分析中校正后的HR:3.71；95%CI1.22-11.34）均为主要终点的独立预测因素。
同样，在PECTUS-obs研究中，OCT在非血流限制性（FFR＞0.80）的非罪犯病变中定义的高危斑块与不良临床事件风险增加相关。
LRP研究观察了非支架部位NIRS -IVUS检测到的富含脂质斑块与后续冠状动脉事件之间的关系。在1271名具有可分析的MaxLCBI4mm的患者中，2年内非罪犯病变相关主要不良心血管事件（NC-MACE）的2年发生率为9%。MaxLCBI4mm每增加100个单位，NC-MACE的风险比为1.21 （95% CI: 1.09-1.35）。在MaxLCBI4mm＞400的患者中，未校正和校正后的NC-MACE的风险比分别为2.18 （95% CI: 1.48-3.22）和1.89 （95% CI: 1.26-2.83）。
在PROSPECT II研究中，898名近期发生MI的患者在在所有血流受限病变成功干预后被纳入研究，对这些患者的三支血管进行了结合NIRS和IVUS评估以识别高危斑块。在中位3.7年随访期间，有66例（8.0%）事件发生在未经治疗的非罪犯病变中，MaxLCBI4mm≥324.7（校正后OR:2.27；95% CI: 1.25-4.13）且斑块负荷≥70%（校正OR:7.83；95%可信区间:4.12-14.89）是NC-MACE的独立预测因素。
SCOT-HEART研究的事后分析表明，包括1，769名稳定型心绞痛的患者，在中位数为4.7年的随访中，CTA检测到的低衰减斑块负荷是未来发生MI的最强预测因素。
另一项前瞻性研究纳入了因ACS事件随访超过1年的895例患者，结果表明在CTA成像中检测到的餐巾环征与ACS事件的呈强相关，其独立于CTA检出的其他特征，如正性重构和低衰减斑块。在一项使用CTA和VH-IVUS的联合成像研究中，CTA检测到的正性重构病变与VH-IVUS的易损斑块相关，包括TCFA和高坏死核心。
3V fractional flow reserve -FRIENDS研究的亚组分析根据299名接受CTA和有创FFR评估的患者的772支血管的生理性狭窄严重程度，评估了CTA定义的高危斑块的预后意义。该研究评估了根据FFR分层的高危斑块特征（最小管腔面积「minimal luminal area，MLA」＜4 mm²、斑块负荷≥70%、低衰减斑块、正性重构、餐巾环征或点状钙化）的存在和数量，与5年时血管相关复合终点（由缺血驱动的血运重建、血管相关MI或心源性死亡构成的复合终点）之间的关系。较低的FFR和较高数量的高危斑块与血管相关复合终点的风险增加相关。有趣的是，在FFR＞0.80组中，具有≥3种高危斑块特征的病变与显著较高的复合终点风险相关，但在FFR≤0.80组中，复合终点风险并未因是否具有高危斑块特征而存在显著差异。
然而，先前的CTA研究仅报告了未来事件与高危斑块特征存在的相关性，但并未试图将这些事件归因于特定的易损斑块。因此，检测易损斑块的金标准技术尚未能在无创成像研究中进行。因此，有必要进行进一步的研究，以更好地确定哪些患者或病变最能从有创或无创成像评估中获益，用于检测易损斑块、最佳危险分层以及指导预防性PCI或其他预防策略的应用。
冠状动脉易损斑块的治疗
ESTABLISH研究中，70例ACS患者接受了PCI治疗，并被随机分配到每日20 mg阿托伐他汀组或对照组，结果表明6个月后20 mg阿托伐他汀组与对照组相比，显著减小了IVUS测量的斑块体积（13.1% vs 8.7%；P ＜ 0.001）。
在IBIS-4研究中，103例ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者接受了大剂量瑞舒伐他汀（每日40 mg）治疗，并接受了非梗死相关动脉的IVUS和射频超声检查。13个月后，连续IVUS显示，非罪犯病变的斑块体积百分比减少了0.9% （95% CI: - 1.56-- 0.25），坏死核心和射频IVUS定义的TCFA无变化。
日本-ACS研究观察了匹伐他汀和阿托伐他汀在ACS患者非罪犯血管斑块消退中的作用；两种他汀类药物都有效降低了IVUS测量的斑块体积（匹伐他汀- 16.9%，阿托伐他汀- 18.1%）。
在STABLE研究中，312例患有稳定型冠心病或ACS，且至少有1个非罪犯血管VH-IVUS定义的TCFA的患者，被随机分配接受小剂量（10 mg）或高剂量（40 mg）瑞舒伐他汀治疗。随访期间，使用瑞舒伐他汀可显著减少坏死核心和斑块体积，并减少TCFA，但低剂量与高剂量瑞舒伐他汀组之间没有显著差异。
EASY-FIT研究比较了不稳定型心绞痛患者服用20 mg和5 mg阿伐他汀后纤维帽厚度的变化；高剂量阿托伐他汀组显著增加了纤维帽厚度，降低了脂质弧角度和巨噬细胞含量。
在ESCORT研究中，OCT测量的纤维帽厚度在早期匹伐他汀组比晚期匹伐他汀组增加得更多。
在ASTEROID研究中，507例因稳定型心绞痛就诊且有轻度至中度冠脉狭窄（20%-50%）的患者接受了40 mg瑞舒伐他汀治疗。IVUS测量的动脉粥样硬化体积百分比在2年内显著减少。
在COSMOS研究中，214名稳定型冠心病患者接受了76周的瑞舒伐他汀治疗，显示出与ASTEROID研究相似的结果。
在YELLOW研究中，87例稳定型心绞痛合并重度冠脉狭窄（血管造影DS ＞70%且FFR≤0.8）患者被随机分配接受他汀强化治疗（瑞舒伐他汀每日40 mg）或标准治疗。7周后，强化治疗组的MaxLCBI4mm的中位降幅大于标准治疗组（32.2% vs 0.6%）。
在REVERSAL研究中，654例稳定型冠心病患者（血管造影DS 20%-50%）被随机分配接受普伐他汀40 mg的中度降脂方案或阿托伐他汀80 mg的强化降脂方案。与普伐他汀组相比，阿托伐他汀组患者的冠状动脉粥样硬化进展减缓。
在SATURN研究中，研究人员对1039名稳定型冠心病（血管造影DS 20%-50%）患者在基线时和接受104周治疗后进行IVUS观察，阿托伐他汀80mg/d组或瑞舒伐他汀40mg/d组的粥样斑块体积百分比的变化没有组间差异。
PRECISE-IVUS研究在202例接受PCI治疗的稳定型冠心病或ACS患者中，评估阿托伐他汀加依折麦布对IVUS测量的冠状动脉粥样硬化斑块体积的影响。在9至12个月时，与阿伐他汀单药治疗相比，联合治疗组的动脉粥样硬化斑块体积百分比显著减少（−1.4% vs −0.3%， respectively; P =0.001）。
同样，在纳入95例ACS患者的ZEUS研究和纳入87例STEMI患者的OCTIVUS研究中，与单用他汀治疗相比，依折麦布联合他汀治疗显示出更多的斑块消退。
相比之下，在另一项纳入128例ACS患者的研究中，比较了依折麦布+匹伐他汀和匹伐他汀单药治疗，结果显示斑块体积和脂质斑块体积百分比无组间差异。
还有研究在稳定型冠心病患者中检验了依折麦布对冠状动脉斑块消退的叠加效应。在稳定的冠状动脉疾病患者中测试了依折麦布对冠状动脉斑块消退的附加作用。
在一项包括51例稳定型冠心病患者的研究中，与单药治疗组（5 mg瑞舒伐他汀）相比，联合治疗组（10 mg依折麦布加5 mg瑞舒伐他汀）在非罪犯靶病变处以IVUS测量德斑块体积显著降低（分别为- 13.2%对- 3.1%）。
在HEAVEN研究中，89例血管造影显示为轻度至中度狭窄的稳定型心绞痛患者被随机分配接受联合治疗（10 mg依折麦布加80 mg阿托伐他汀）或标准治疗（10 mg阿托伐他汀）。12个月后，联合用药组IVUS测量的斑块体积显著减少（−0.4% vs +1.4%），但通过VH-IVUS测量的斑块成分并没有显著的组间差异。
同样，纳入131例稳定型冠心病患者的ZIPANGU研究表明，与他汀类单药治疗（阿伐他汀10-20 mg）相比，联合治疗（依折麦布每日10 mg，阿伐他汀10-20 mg）显著减少了斑块体积。
在ODYSSEY J-IVUS研究中，206例ACS患者被随机分组，分别接受每2周75 mg阿利西尤单抗（Alirocumab）联合他汀类药物治疗或单独接受他汀类药物治疗。36周后，尽管阿利西尤单抗组的LDL-C水平显著降低（分别为63.9%和13.4%），两组间总动脉粥样硬化斑块体积百分比没有显著差异（阿利西尤单抗组为−4.8%，他汀类药物组−3.1%；P =0.23）。
在HUYGENS研究中，对161例non-STEMI患者的非罪犯病变进行了OCT检查（血管造影DS 20%-50%），以观察在高强度他汀类药物治疗的基础上加用PCSK9抑制剂依洛尤单抗（evolocumab）是否有利于改善冠状动脉斑块表型。在50周时，观察到依洛尤单抗组的最小纤维帽厚度增加较多，最大脂质弧角度和巨噬细胞指数降低较多。
PACMAN-AMI研究利用多模态成像 （IVUS、NIRS和OCT）评估了早期给予阿利西尤单抗对冠状动脉粥样硬化斑块的影响，其中300例AMI患者接受了对非罪犯血管的影像学评估（血管造影DS 20%-50%）。在52周时，阿利西尤单抗与动脉粥样硬化体积百分比和MaxLCBI4mm的减少相关，并能增加最小纤维帽厚度。
在GLAGOV研究中，968例血管造影DS 20%-50%的稳定型冠心病患者被随机分组，分别在他汀类药物的基础上每月接受依洛尤单抗或安慰剂治疗，为期76周。与安慰剂组相比，依洛尤单抗组的粥样硬化斑块体积百分比和总斑块体积均有所减少。
一项对98例稳定性冠心病患者进行的CTA成像研究评估了依洛尤单抗对冠状动脉易损斑块的影响，结果显示依洛尤单抗稳定了易损斑块并缩小了其体积。
在包括193例稳定型冠心病和ACS患者的CHERRY研究中，与单用匹伐他汀组相比，EPA组（1800 mg/d的EPA和4 mg/d的匹伐他汀）的总粥样斑块体积显著减小。
在HEARTS研究中，258例稳定型冠心病患者被随机分组，分别接受ω-3组（每日1.86 g EPA和1.5 g二十二碳六烯酸）或不接受ω -3组30个月，通过冠状动脉CTA测量的斑块体积或临床不良事件没有差异。
EVAPORATE研究将80例稳定型冠心病患者随机分为两组，一组以4 g/d的剂量接受二十碳五烯酸乙酯（纯化的EPA乙酯）治疗，另一组接受安慰剂（矿物油）治疗18个月。在18个月时，二十碳五烯酸乙酯组CTA检测到的总斑块、纤维脂肪斑块、纤维斑块和低衰减斑块体积显著减少。
在一项包括210例ACS患者的研究中， CTA显示在他汀类药物治疗的基础上加用高剂量EPA （1，800 mg/d）与较低的斑块进展率相关。一项OCT研究表明，与单用他汀类药物相比，EPA加用他汀类药物增加了纤维帽厚度。
在一项前瞻性观察性CTA研究中，80例近期发生ACS的患者接受了秋水仙碱（0.5 mg/d） +OMT或单独OMT，结果表明，1年时，与单独OMT相比，秋水仙碱显著减小了低衰减斑块体积（分别为- 40.9% vs . - 17.0%）和高敏c反应蛋白（分别为- 37.3% vs . - 14.6%）。
ISCHEMIA研究和近期的荟萃分析表明，在稳定型冠心病患者中，在OMT的基础上进行血运重建可减少自发性MI和不稳定型心绞痛住院，而全因死亡率无差异。虽然没有证据表明PCI对稳定型冠心病患者的临床结局有影响，但PCI可预防不稳定型冠心病患者的死亡、心源性死亡和MI。鉴于ACS患者有复发性心血管事件的残余风险，并且易损斑块常存在于未经治疗的非罪犯病变中，因此在易损斑块上进行局部预防性血运重建理论上有可能减少心血管不良事件。
在这种临床背景下，COMPLETE研究的OCT子研究观察到，56%的TCFA发生于未经治疗的血管造影非阻塞性的非罪犯病变中，这提示此类易损斑块的未来事件风险可能具有临床意义，因此，针对易损斑块的进一步强化治疗可减少心血管不良事件。
然而，直到最近，还没有关于对非缺血性病变的易损斑块进行血运重建的建议，并且关于对易损斑块进行局部预防性血运重建可否改善患者临床结局的临床证据也十分有限。
既往的影像学研究为预防性PCI提供了重要的理论依据，采用金属支架或生物可吸收血管支架（bioresorbable vascular scaffold，BVS）对冠状动脉易损斑块进行PCI，可促使厚纤维帽转化、管壁剪切应力趋于正常，并使冠状动脉管腔扩大。
PROSPECT-ABSORB研究评估了使用BVS对高危易损斑块进行预防性PCI是否安全有效。182例急性心肌梗死患者在罪犯血管均被实施成功PCI，这些患者至少1处病变的血管造影DS ＜70%（FFR或瞬时无波形比值为阴性，但IVUS显示斑块体积≥65%），被随机分配到BVS+指南指导的药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）组或单独GDMT组。25个月时，随访发现，与单独GDMT组相比，BVS+ GDMT组MLA显著增大（6.9 mm2 vs 3.0 mm2， respectively; P ＜ 0.0001），MaxLCBI4mm显著降低（median 6.2% vs 26.9%， respectively; P ＜ 0.0001）。2年时两组的靶病变失败（由心源性死亡、靶血管相关MI或临床驱动的靶病变血运重建构成的复合终点）发生率相似（BVS组4.3% vs GDMT组4.5%）。
另一项PECTUS研究评估了OCT指导的预防性PCI对非血流限制性易损斑块干预的安全性和有效性 （该研究因BVS退出市场而提前终止）。该研究纳入了34例患者，他们被随机分配接受BVS+OMT治疗或仅接受OMT治疗。在2年随访期间，BVS+OMT组3例患者（18.8%）和OMT组1例患者（6.3%）报告了MACE，但BVS+OMT组未发生靶病变失败，OMT组仅1例患者报告了靶病变失败。
PREVENT研究旨在确定与单独OMT相比，对血流储备分数＞0.80的有易损斑块患者实施BVS（早期）或依维莫司洗脱支架（中晚期）的预防性PCI+OMT治疗，是否能减少2年心血管不良事件发生。患者纳入标准为有至少1处血管造影显著狭窄（DS ＞50%）且无功能意义（血流储备分数＞0.80），并对其进行了冠状动脉腔内成像以评估斑块特征。腔内成像方法由术者自行决定，包括灰度IVUS、射频IVUS、灰度IVUS联合NIRS或OCT。靶病变应至少符合以下2项易损斑块的冠状动脉内影像学标准: （1）IVUS或OCT显示MLA＜4.0 mm2， （2） IVUS测得斑块负荷为70%，（3） NIRS测定MaxLCBI4mm ＞315，（4）通过射频IVUS或OCT确定TCFA。
DEBuT-LRP研究纳入了45名患者，以评估药物涂层球囊治疗NIRS-IVUS识别的富脂质斑块的安全性和有效性。这项研究将为药物涂层球囊能否安全有效地用于治疗易损斑块提供证据。
在对易损斑块进行预防性PCI时，仍需解决几个问题，易损斑块PCI时可能会导致围手术期MI的增加，原因是富含脂质的斑块PCI时可能导致远端栓塞、晚期再狭窄或支架内血栓形成。
CANARY研究观察了PCI之前经NIRS识别的斑块特征是否与围手术期MI风险增加相关。24.7%的患者发生了围手术期MI，发生围手术期MI患者的MaxLCBI4mm高于无围手术期MI的患者（分别为481.5对371.5）。本研究探讨了高危人群接受预防性PCI的安全性问题，这可能与围手术期MI和其他手术并发症相关。此外，局部预防性PCI需要对所有非阻塞性非罪犯病变进行有创冠状动脉造影和腔内成像。该策略在临床实践中可能并不可行。
在PROSPECT研究中，使用IVUS发现596个TCFA，但3年期间只有26个（4.3%）MACE的发生与TFCA直接相关。在SCOT-HEART研究中，在608例患者中观察到CT检出的高危易损斑块，其中只有25例在5年内发生了MI或心源性死亡（4.1%）。
在PROMIS研究中，505例非阻塞性冠状动脉疾病患者在CTA中检出高危斑块，其中仅24例（4.8%）在中位2年随访期间发生MACE。
展望和方向
当代临床指南仅推荐PCI用于引起缺血症状的显著冠状动脉狭窄性病变。但是，长期随访研究表明MACE常发生于包含易损斑块的非血流限制性（FFR阴性）的病变中。尽管指南推荐了最优化二级预防的药物治疗，但通过不同冠状动脉腔内成像发现的易损斑块仍容易诱发冠状动脉事件，因此需要更多关于非血流限制性易损斑块最佳管理的临床证据。
迄今已有几项研究探索了对易损斑块进行经皮干预的局部治疗方法。大多数研究仍然存在治疗效果有限、随访时间短和数据不明确的问题。因此，PREVENT研究将为非血流限制性易损斑块的治疗提供证据，特别是关于局部预防性PCI联合OMT是否优于单独OMT的证据。PREVENT研究的关键发现将提供新的视角，提示预防性PCI可能会改变非血流限制性局灶性高危易损斑块的长期预后，这些斑块单靠OMT无法得到有效管理。
在实践观点上，对PCI治疗易损斑块的临床应用有了更加明确的界定。该方法需要有创影像学检查，因此可能主要适用于已转诊接受有创血管造影的患者。这种有创治疗的实用性仍不确定，并且目前尚未确定大多数患者需要三支血管成像还是用更有针对性的成像方法。此外，系统性药物治疗已被用于大部分确诊为冠心病的患者。将预防性局部治疗精准的用于那些具有MACE高风险的患者（具有影像学确定的易损斑块，而不是简单的血流动力学受影响的狭窄），会使高风险患者大幅降低，并避免对低风险患者进行不必要的治疗。
结论
几十年来，PCI的最佳靶点一直是引起缺血、阻塞血流的冠脉病变。有多项长期随访研究表明，非血流限制性病变可能会发生心血管不良事件。新型的无创及有创成像技术使得不同阶段冠心病患者的易损斑块的早期识别成为可能。GDMT是易损斑块诱发非预期心血管不良事件二级预防的基础。虽然如此，但心脏性死亡、MI和ACS的发生率仍然高得令人无法接受。因此，对于稳定型心绞痛或ACS患者，对易损斑块的认知与如何治疗易损斑块之间仍然存在未知领域。攻克易损斑块诊断和管理的难题可能会改善患者的预后，避免再发ACS或非预期的心源性死亡。
几种方法是否可以通过GDMT或预防性血运重建来改善临床结局，而不增加不必要的风险，只有通过大规模临床随机对照试验才能回答。