流行病学资料显示，随着年龄增长冠状动脉钙化（coronary artery calcification，CAC）逐渐加重。严重CAC是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）失败的独立危险因素，大约20%的PCI手术失败继发于严重CAC。既往用于介入治疗CAC的预处理方式包括冠状动脉斑块旋磨术（rotational atherectomy，RA）、准分子激光冠状动脉斑块消蚀术（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）等。传统的钙化病变处理策略操作复杂、手术并发症多、预处理效果欠佳、术后不良心血管事件发生风险较高。经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术（Intravascular Lithotripsy, IVL）作为一种新的冠状动脉钙化病变预处理技术，是利用声压力波有选择性地作用于冠状动脉内膜和中膜下的钙化病灶，在不损伤血管内膜完整性的前提下，使钙化松解并恢复血管的顺应性，为后续药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）的植入提供更理想的管腔。在面对重度钙化病变时，通过RA+IVL的预处理方式，有效提高了预处理效果及手术成功率、降低了术中相关并发症发生的风险。
近日，首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心郭彩霞主任团队，通过RA+IVL成功救治一名前降支近-中远段严重狭窄伴重度钙化患者。
郭彩霞主任团队术中查看IVUS结果
术后郭彩霞主任与患者交流沟通
病历简介
患者为70岁女性，一个月前因“间断心悸3年，加重1月”入院，于右冠植入3枚支架，术后生命体征稳定、症状改善出院，院外患者坚持规律口服药物治疗。此次因处理前降支病变入院。既往高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死病史。
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 支架植入术后 心功能I级（NYHA分级）；高血压病3级 很高危组；2型糖尿病；高脂血症
冠脉造影CAG
行冠脉造影检查提示：前降支近-中远段50-99%弥漫性狭窄，伴重度钙化，中远段病变以远可见肌桥（压缩比20%）。
手术策略
患者前降支近-中远段弥漫性重度狭窄伴弥漫性钙化，介入相关器械通过难度较大，常规球囊扩张预处理未必能达到理想效果。经郭彩霞主任团队研判，并充分告知患者及家属且取得同意后。决定在预处理阶段行冠状动脉斑块旋磨术（rotational atherectomy，RA）+经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术（Intravascular Lithotripsy, IVL），使钙化病变得到修饰、裂解，以改善血管的顺应性，保证支架的良好贴壁，从而提高手术成功率、降低患者手术风险和改善患者远期预后。
PCI手术过程
经股动脉入路，送6F EBU3.5指引导管至左冠开口，送SION导丝至前降支远端。送BMW导丝至前降支远端增加支撑力。
尝试送Sprinter1.25mmX15mm球囊，无法通过前降支近中段病变
送1.5F微导管至前降支远端，经微导管送旋磨导丝至前降支远端。低转速送Burr1.25mm旋磨头至前降支近段，以18万转/分，10-15秒/次，旋磨5次。
Burr1.25mm旋磨头送至前降支近段
Burr1.25mm旋磨头通过前降支近中段病变
送IVUS超声导管至前降支中远段，行IVUS检查提示：前降支近-中远段可见360°环形钙化，MLA：1.82mm²。
360°环形钙化
MLA：1.82mm²
送Shockwave3.0mmX12mm冲击波球囊至前降支近-中远段钙化处，以4atm扩张触发血管内冲击波，每组10个脉冲，后将导管扩张至6atm维持10s球囊成型并验证扩张效果。由前降支中远段-近段共发放6组脉冲。
送Shockwave3.0mmX12mm冲击波球囊至前降支近中段
以4atm扩张触发血管内冲击波
Shockwave冲击波球囊远端膨胀欠佳
6个脉冲波释放后Shockwave冲击波球囊远端膨胀良好
6组脉冲治疗后效果
复查IVUS提示：前降支近-中远段钙化明显断裂，MLA：5.09mm²。
冲击波后前降支近-中远段钙化明显断裂
冲击波后MLA由1.82mm²增至5.09mm²
由前降支中远段-近段，串联植入：Promus PREMIER 2.5mmX16mm、Promus PREMIER 3.0mmX16mm、RDES II 3.5mmX14mm三枚支架。支架植入后分别用Quantum 3.0mmX12mm、Quantum 3.5mmX12mm、Quantum 4.0mmX8mm球囊于前降支近中段支架内，以16-18atmX10sec后扩张。
前降支中远段植入Promus PREMIER2.5mmX16mm支架
前降支中段植入Promus PREMIER 3.0mmX16mm支架
前降支近段植入RDES II 3.5mmX14mm支架
支架植入后高压球囊后扩张
最终结果
复查IVUS：前降支近-中远段支架膨胀、贴壁良好，支架边缘未见明显夹层及血肿，中远段支架内MLA：4.72mm²，近段支架内MLA：13.16mm²。
前降支中远段支架膨胀、贴壁良好
前降支中远段支架内MLA：4.72mm²
前降支近段支架膨胀、贴壁良好
前降支近段支架内MLA：13.16mm²
术者点评
对于重度狭窄合并严重钙化病变处理，RA与IVL相辅相成，RA预处理钙化病变能够增加IVL球囊通过率，IVL球囊扩张后并被激活后可产生固有组织选择性声波压力脉冲，从而形成50atm的冲击波对钙化斑块产生压缩应力，高效和安全地破坏浅表与深层钙化，明显改善血管顺应性，增加管腔直径，两者联合应用有助于后续充分扩张及支架植入。一系列研究表明IVL治疗钙化性冠状动脉狭窄不仅学习曲线短，而且能最大限度地减少机械性软组织损伤，安全地处理深层的钙化病变，取得良好的钙化修饰效果，改善了血管顺应性，达到更好的支架膨胀效果，减少支架内再狭窄和支架内血栓的发生，改善PCI患者的预后。