葛均波院士团队探索总结：单纯主动脉瓣反流TF-TAVR的NCPI技术策略

2024-06-02 21:09

潘文志周达新葛均波

复旦大学附属中山医院心内科

近年来国内外学者探索使用已上市的经股动脉导管主动脉瓣置换（TF-TAVR）瓣膜治疗单纯主动脉瓣反流（PAR）患者，结果显示可作为外科手术高危患者的另一选择。中国医师协会心血管分会结构性心脏病组于2023年发布了《单纯主动脉瓣反流经股动脉主动脉瓣置换中国专家共识2023》，建议可对外科手术高危、解剖合适的PAR患者行TF-TAVR，推荐使用自膨胀瓣膜、可回收的瓣膜。我们中心自2022年初，率先探索总结出无冠窦支点（noncoronary sinus pivot implantation ，NCPI）技术策略，我们研究显示NCPI可大幅度提高PAR患者TF-TAVR的手术成功率及降低手术并发症，本文就NCPI进行系统介绍。

NCPI的想法起源

NCPI想法初衷是用于解决主动脉瓣狭窄患者合并横位心导致TAVR输送系统和主动脉不同轴时导致瓣膜植入容易下滑过深，由我们中心提出。这种策略下，自膨胀瓣膜支架起始超高位释放，开花后瓣膜支架的下端顶在无冠窦上，瓣膜在释放过程中及释放后就不会下滑，从而防止瓣膜植入过深。2022年初，我们发现对于部分PAR合并横位心得病例，也可以使用NCPI。2022年末，我们发现NCPI可以用于大部分瓣环不扩大的PAR病例。因此，自2023年1月起，我们将NCPI作为PAR患者TF-TAVR的第一策略，并用研究数据证明了该技术的可靠性及优越性。

NCPI锚定原理为无冠窦底部瓣膜支由于不同轴及内收效应，使得无冠窦底部为瓣膜支架提供了一股向上支点力防止瓣膜下移，而左右冠窦处瓣膜支架伸入到流出道，被流出道卡住而瓣膜支架不会上滑，从而形成稳定力学三角；而传统瓣膜锚定原理是瓣膜较深植入，依靠瓣环及瓣叶与瓣膜支架之间摩擦力来固定瓣膜。

NCPI的严谨定义

NCPI 应该包含两层含义，第一层，瓣膜完全释放后，起到NCPI的效果，这时候NCPI是一种结果和目的，不是一种方法，称之为NCPI效果。第二层含义，即瓣膜未完全释放时达到了NCPI状态，但之后瓣膜完全释放后，瓣膜位置和形态可能发生改变，瓣膜可能下滑变成常规固定，不一定达到NCPI效果，这时候的NCPI即为一种策略，称之为NCPI技术策略。

NCPI技术策略严谨定义为：在瓣膜释放至可回收极限位且输送系统已无张力时，在DSA工作位投照角度下，无冠窦侧植入深度在-2mm 与2mm之间且无冠窦侧瓣架下缘呈微内收形态。

该定义包含3层意思：

① NCPI评估时刻是在瓣膜释放至可回收极限位且输送系统已无张力时，此时的瓣膜状态及力学受力情况基本和瓣膜完全释放时相同，且位置不满意还能回收；

②NCPI验证投照角度：在无冠窦最低/ Overlapping体位，此时无冠窦投射在DSA屏幕的最右侧切线位置，利于无冠窦支点观察；

③ NCPI的判别标准，我们归纳为PASS原则。其中P代表Position，无冠窦的深度在-2mm与2mm之间，小弯侧瓣膜的深度不超过12mm；A代表Axis同轴性，瓣膜在要充分释放张力，输送系统无牵拉力，瓣膜的同轴性与完全释放后相同；S代表Shape形态，无冠窦瓣膜支架的下端微内收；第二个S代表Sizing压缩比，从瓣膜形态可以观察压缩情况，也可以从数据测量精确评估压缩比，压缩比在15%-30%为合适。

NCPI的研究数据

近期我们在《Catheter Cardiovasc Interv》杂志上发表了NCPI单中心小样本研究结果（2024 May 1. doi: 10.1002/ccd.31064. Online ahead of print.）。于2021年9月至2023年9月在我中心接受了自膨胀瓣膜TF-TAVR，分为NCPI组（A组，N=16）和常规方法组（B组，N=39）。结果：患者的平均年龄为71.2±8.7岁，大多数为男性（61.8%）。A组和B组的器械成功率分别为100%和71.8%。在B组中，48.7%的患者有重大心脏不良事件（MACE）；46.2%的患者植入了永久性起搏器或瓣膜中植入。A组无MACE。该研究显示，与传统方法相比，采用NCPI方法的TAVR具有更高的手术成功率和显著低的并发症。后续我们又进行更深度的分析，我们发现2023年2月起（共50余例患者）我们采取NCPI作为手术第一策略后，较2023年之前手术成功率有了显著提高，并发症发生率明显降低。90%的患者可以做到NCPI，总体器械成功率在95%以上，取得甚至不劣于专用反流的TAVR瓣膜的结果。NCPI的成功也验证了我们中心提出的瓣环核心锚定理论（即一个中心五个基本点理论，中华心脏与心律电子杂志,2023,11(3):141-146.），在实践中，有些病例，单靠瓣环的NCPI也可以做到很好锚定，但升主动脉对瓣膜横向稳定起到固定作，进一步保证安全性。

NCPI的操作技巧及局限性

NCPI的手术策略虽然可靠、有效，但是具体到技术操作层面上，还是有较大挑战。NCPI的瓣膜锚定深度范围非常窄，瓣膜要达到NCPI效果，需要很高操作技巧及丰富经验。瓣膜放得太高，容易跳进窦里。放得太低则起不到NCPI效果会滑入流出道。释放过程要求一气呵成，快速释放，否则过程中瓣膜会移位，这就对技术提出更高的要求。另外，NCPI要求瓣膜植入后有一定不同轴，瓣环角度在30-60度之间是最合适的。主动脉太同轴如垂位心，瓣膜植入后无冠窦和左冠窦深度接近，形成不了力学三角；主动脉太不同轴如横位心，瓣膜植入后小弯侧的左冠窦深度会太深，无冠窦支点力不足以对抗小弯侧的下滑力，NCPI也可能会失败，这就是我们要求小弯侧瓣膜的深度不超过12mm的原因。针对NCPI操作技巧，我们提出了PHASE操作原则（https://www.sohu.com/a/745944934_121123705）。我们也会在近期召开NCPI学术研讨及培训会，推广该技术。另外，NCPI也不是万能的，主动脉瓣环太大（周径大于85mm）、升主动脉过宽（大于45mm）以及瓣环角度过大（大于60度）是不太适合实施NCPI，或者说不太合适使用自膨胀瓣膜行TF-TAVR。这类病人使用专用PAR的TAVR瓣膜更合适。

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