经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valvere placement，TAVR)是治疗症状性严重主动脉瓣狭窄患者的有效方法，经股动脉入路是首选手术入路。然而，有些患者髂动脉或股动脉迂曲，容易出现血管相关并发症，影响TAVR治疗的临床结局，因此，其他入路（包括经心尖、经升主动脉(trans-ascending aortic，TAo)、经锁骨下动脉、经腋动脉、经腔静脉和经颈动脉）等替代路径被广泛采用。
近期来自日本的Takehiko Matsuo教授等对一组仅通过头臂干（brachiocephalic artery，BCA）入路（不切开胸骨）的病例进行观察，研究结果预发表在最新的JACC: Asia杂志上。
引用本文：Matsuo, Takehiko, et al. "Brachiocephalic Artery Access Without Sternotomy in Older Asian Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement." JACC: Asia (2024).
严道温馨提示：本文最后附有严道医声网精心制作的理解该研究所需的解剖学图示。
研究方法
2019年8月至2021年4月期间，日本Kurashiki中心医院共完成TAVR手术175例。其中，157例通过股动脉入路完成，18例经由其他途径实施，包括10例采用经头臂干（trans-brachiocephalic，TBc）入路，另外8例经TAo入路。
在TBc组中，9名患者接受自膨式瓣膜植入，1名患者接受球扩式瓣膜治疗。
而在TAo组中，5例患者接受自膨式瓣膜植入，3例患者接受球扩式瓣膜治疗。
表1患者特征
CABG=冠状动脉旁路移植术；CKD=慢性肾脏病；LVEF=左心室射血分数；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；PM=起搏器；TAo=经升主动脉；TBc=经头臂干。
术前评估
术前常规分析心电门控CTA图像，准确测量主动脉瓣环、窦管交界处、Valsalva窦及其他结构。
头臂干（即无名动脉）远端分为右锁骨下动脉和右颈总动脉，其分叉部通常位于胸骨或右锁骨后方，也有一些患者的分叉部位于更高的位置。CT用以决策是否需要行胸骨切开术，术前即决定具体实施路径：如果头臂干分叉位于或略高于胸骨柄上缘，则无需胸骨切开术就可以从胸骨上方进入BCA（图1A和1B）；
另外，采用部分胸骨切开或右胸小切口的TAo入路作为替代方案。
图1术前CT图像和数据
入口与胸骨上切迹或锁骨上缘之间的距离:横断面（A）和矢状位（B）。术前CT数据（C）。
虚线表示胸骨柄的上缘；
箭头表示入口位置；
X表示入口和胸骨上切迹或锁骨上缘之间的距离。
手术方法
在颈部做一个2-3cm的斜行切口，从BCA入路位置引入鞘管，并将一根硬导丝穿过主动脉瓣送至左室内。在快速心室起搏下缓慢匀速释放瓣膜。采用经食道超声心动图监测确认，以确保瓣膜准确释放并识别出瓣周漏。
出院后随访
术后通过患者访视、体格检查、超声心动图、增强CT等方式对患者进行密切随访。
研究结果
术前数据
BCA直径的中位数为11.3mm(范围为10.1~16.2mm)；
入路位置与主动脉瓣环之间的中位距离为12.7mm(范围为11.1 to 14.1mm)。
入路位置与胸骨上切迹或锁骨上缘之间的中位距离(图1B中的长度X)为8.38.3mm(范围为-15.2 to 15.4mm)。
如果入路位置在胸骨柄或右侧锁骨下方，X值为负值。
图1C描述了CT数据。
术中数据
TBc组所有患者均经胸骨上BCA入路，没有行部分胸骨切开术；而在TAo组中，则有6例患者接受了部分胸骨切开术，2例接受了右侧小切口开胸术。
TBc组的平均手术时间短于TAo组(83.7±13.8 minutes vs 119.2±27.0 minutes；P=0.002)(表1)。
瓣膜植入后，TBc组的平均跨瓣压从48.8±12.5 mmHg降至7.4±3.3 mmHg，TAo组的平均跨瓣压从57.1±19.4 mmHg降至9.5±1.8 mmHg。
两组均无围手术期脑缺血或心肌缺血发生；
两组患者均无全胸骨切开术。
术后数据
在术后早期过程中，TBc组没有出现明显的并发症。
而在TAo组中有1例患者因非闭塞性肠系膜缺血在医院死亡。
TBc组的平均住院时间短于TAo组(7.1±3.0 days vs 13.1±7.7 days；P=0.038)
TBc组和TAo组的30天生存率分别为100%和87.5%。
TBc组无TAVR相关并发症。而TAo组则有1例患者因急性肾损伤需要临时血液透析，另1例患者需要植入永久起搏器。
早期随访数据
平均随访时间为181.8天，期间无死亡病例发生。
没有早期瓣膜再次干预或中转外科；
两组均未观察到瓣膜相关功能障碍。没有患者需要主动脉瓣再次介入治疗。
讨论
JACC: Asia发表的这项研究，报告了在经股动脉入路不佳的情况下无需做胸骨切开术的TBc-TAVR的结果，研究发现TBc是具有前景的有效替代入路。
研究结果表明，与TAo入路相比，BCA入路是安全可行的，其血管并发症、出血和卒中的发生率较低，前提条件是BCA位于胸骨以上。
另外，将BCA作为入路位置应满足以下条件:
1）BCA直径足够大，可以送入18 F鞘，允许血液流过鞘和血管之间的缝隙；（术前CTA的BCA直径>8mm）
2）头臂干无严重狭窄或闭塞，避免增加术中脑缺血的风险；
3）没有导致血管狭窄的动脉钙化。
文中也指出，并非BCA位于胸骨以上的所有患者都适合该项技术，伴有明显狭窄或闭塞的对侧颈动脉粥样硬化是TBc-TAVR的禁忌症。
由于BCA的直径大于锁骨下动脉和颈总动脉直径，因此送入TAVR导管鞘导致围手术期远端缺血的风险较低。
在该研究中，两组均未发生卒中或TIA，因此TBc入路可能具有与经股动脉途径相似或甚至更低的死亡率和发病率风险。
文中还提到，其他的可替代TAVR途径有其局限性。
例如，尽管经心尖途径已被广泛采用，但由于需要开胸，它更具有创性，并且对有呼吸功能障碍的患者不利。
此外，经升主动脉途径需要部分胸骨切开术或胸腔切开术。与经升主动脉组相比，经头臂干组的平均手术时间较短，失血量较少。
在经升主动脉或经股动脉入路禁忌的情况下，锁骨下动脉入路也是可用替代入路。可以经左侧或右侧锁骨下动脉。根据作者的经验，锁骨下动脉经常有钙化或直径较小，TAVR系统横过弥漫斑块的主动脉弓有血管并发症的风险。
TAVR的另一种替代途径是颈动脉，它可以很容易地进入，并且可以选择入路位置。但颈动脉通常直径较小，输送鞘可能导致闭塞并在手术期间减少脑组织灌注。
由于经腔静脉入路的血管并发症风险最高，需要排除在大口径器械的替代入路方案之外。
在老年患者中，颈部动脉迂曲在右侧更为常见。Honig等报道，这是由动脉粥样硬化改变引起的动脉扩张引起的。此外，当左室肥厚时，升主动脉被向上推，导致头臂干被向上推并下垂，导致弯曲和曲折。
因此，在老年人群较多的东亚地区，头臂干可能是首选的入路部位，正如作者在本研究中观察到的那样。
研究局限性
这是一项随访时间短的小型单中心病例系列研究。
尽管作者描述了两种不同入路的可行性和良好的短期结果，但仍需要大规模的长期随访研究来验证TBc入路的有效性。
结论
在经股动脉入路禁忌的情况下，TBc途径对于TAVR是安全和可行的。在考虑TAVR入路时，最重要的因素是个性化规划入路位置，以确保手术成功。
附图：
头臂干局部解剖
头臂干断层解剖