健心知著
2024.05.15
第371期
基于FFRCT和斑块特征预测的慢性冠脉综合征患者的预后
刘健、孙宇彤、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
冠状动脉计算机断层扫描血管造影术（computed tomography angiography，CTA）和计算机断层扫描血管造影术衍生的血流储备分数（computed tomography angiography–derived fractional flow reserve，FFRCT）目前常用于慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS）的管理。有研究显示，CTA验证的高危斑块（high-risk plaque，HRP）特征与不良心脏事件相关，但这些特征尚未用于冠心病的治疗决策。
文章介绍
本研究的目的是在接受药物治疗或基于侵入性冠状动脉造影结果进行血运重建的CCS患者中，基于床旁计算机断层扫描血管造影衍生的血流储备分数（point-of-care computed tomography angiography–derived fractional flow reserve，POC-FFRCT）和HRP特征来评价临床结局。本文于2024年3月发表于JACC：Cardiovascular Imaging杂志。
研究方法
在2015年9月至2020年12月期间，研究对来自藤田大学保健医院的5483名CCS患者进行了初始的CTA检查。此后，这些患者进行了有创冠状动脉造影和必要的血运重建。随后，研究者在745例连续入选的患者中进行了POC-FFRCT评估和HRP表征测算。本研究探索了在最初的临床决策过程中未进行测算的的HRP和POC-FFRCT与临床终点（定义为心源性死亡、急性冠状动脉综合征和计划外血运重建的复合终点）的相关性。
研究结果
研究共纳入了5483例接受CTA作为首次诊断试验的CCS患者，其中718例因为既往接受过血运重建被排除。在排除了无法进行POC-FFRCT和HRP评估的患者后，本研究连续入选了745例患者。其中，211例患者转诊接受侵入性冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）治疗，93例患者根据ICA结果接受血运重建治疗。研究随后分析了这些患者的CTA图像的靶病变功能和斑块的形态特征。
图1：研究人群及方法
图注：CABG：冠状动脉旁路移植术; CCS：慢性冠状动脉综合征; CTA：计算机断层扫描; FFR：血流储备分数; ICA：侵入性冠状动脉造影术; MPI：心肌灌注成像; PCI：经皮冠状动脉介入治疗。
表1：根据CT所见对患者进行分类并分别统计人口学特征
表2：POC-FFRCT对于需进行血运重建的病变的诊断性能
在中位随访744天期间，20例患者（2.7%）发生心脏事件。POC-FFRCT <0.80的患者的事件发生率显著高于POC-FFRCT ≥0.80的患者（5.4 vs 0.5/100人-年；log-rank P <0.0001）。同样，有HRP患者的事件发生率显著高于无HRP患者（3.6 vs 0.8/100人-年；log-rank P <0.0001）。根据POC-FFRCT正常或异常以及是否存在HRP的不同组合，4组患者之间的事件发生率存在显著差异，其中POC-FFRCT <0.80且存在HRP的患者事件发生率最高。
图2：基于POC-FFRCT和HRP的心脏事件发生率的Kaplan-Meier估算
与POC-FFRCT ≥0.8和无HRP相比，POC-FFRCT <0.80和存在HRP是心脏事件的独立预测因素（HR：16.67; 95% CI：2.63-105.39; P <0.002）。
表3：预测心脏事件的多因素Cox比例风险分析
对于POCFFRCT <0.80且存在HRP的血管来说，与接受血运重建的患者相比，未接受血运重建的患者的不良事件发生率显著更高（16.4 vs 1.4/100支血管-年；log-rank P <0.006）。
图3：POC-FFRCT联合HRP对血运重建的影响
结 论
POC-FFRCT <0.80和HRP特征的存在是CCS患者心脏事件的独立预测因子。对POC-FFRCT异常且存在HRP的病变进行血运重建与较低的事件发生率相关。
讨论
这项研究表明，POC-FFRCT <0.80和HRP的存在是慢性稳定性冠状动脉疾病患者心脏事件的独立预测因素，POC-FFRCT和斑块评估的组合为此类患者管理提供了有用的信息。
然而，本研究仍存在以下局限性。首先，这是一项患者数量少、事件发生率低的临床试验。特别是当血管被分为2组和4组时（图2、图3）。在研究早期血运重建的影响时，研究仅从医院病历的审查中获得随访信息，因此存在大量删失，事件率不够高。未来，研究者需要在更大人群的多中心研究当中，证明生理和病理病变特征的重要性。其次，本研究是一项观察性研究，即使研究代表了真实世界的数据，也无法克服潜在的研究偏倚。第三，研究排除了心率>65次/min和房颤的患者，因为当前的POC-FFRCT技术无法对在快心率或不规则心律下采集的数据进行分析。这一限制使得该研究排除了70%的进行了初始冠状动脉CTA检查的患者，而这种排除标准可能会导致大量的偏倚。POC-FFRCT软件尚处于研究当中，软件或CT力学的进一步开发会对后续类似研究产生帮助。第四，本研究在冠状动脉CTA狭窄<50%的患者中未获得POC-FFRCT数据，因为冠状动脉CTA狭窄<50%的患者在常规临床实践中不适合进行FFRCT分析。然而，此类病变也可能与先前报告的FFRCT异常相关。最后，本研究仅分析了HRP的存在与否，未定量分析HRP特征。目前，斑块特征的机器学习自动定量已经出现，未来需要使用这一新方法进行前瞻性评估。