在2024年4月26日举办的“心随爱动·妙手匠心—2024爱德华心脏外科瓣膜手术直播周第一期”活动中,浙江大学医学院附属第二医院(简称“浙大二院”)的专家团队面对了一系列复杂的心脏瓣膜病例,展现了他们在微创心脏外科手术领域的精湛技艺和深厚经验。
浙大二院心脏团队在董爱强教授的领导下,由孔敏坚教授、段群军教授和陶开宇教授分别主刀,成功完成了包括右胸小切口Bentall手术、右胸腔镜下二尖瓣成形术、右胸腔镜辅助二尖瓣置换术、正中开胸主动脉瓣生物瓣置换+二、三尖瓣成形术+左心耳缝闭术在内的多台高难度心脏瓣膜手术。
活动期间,浙大二院董爱强教授担任主席、与浙大二院沈中华教授共同主持活动,和广东省人民医院郭惠明教授、复旦大学附属中山医院赖颢教授、陆军军医大学第二附属医院马瑞彦教授以及复旦大学附属中山医院杨兆华教授等讨论嘉宾进行了深入的交流和讨论,共同探讨了外科微创技术在心脏手术中的新发展,分享了各自的见解和经验,为心脏外科领域的进步贡献了宝贵的知识和智慧。
手术演示一
右胸小切口Bentall手术
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孔敏坚教授带领团队首先进行了一例右胸小切口Bentall手术,与传统的正中开胸手术相比,右胸小切口手术的切口较小,减少了对胸部组织的损伤。孔敏坚教授作为主刀术者,展现了其在微创心脏外科手术领域的专业能力和丰富经验。在手术过程中,团队成员紧密协作,通过精准的手术操作,成功完成了手术,为患者提供了更为微创的治疗选择。
患者资料
69岁男性患者,体检发现主动脉瓣关闭不全10天。心脏超声示:主动脉瓣重度反流,主动脉窦部及升主动脉增宽,左心增大。主动脉窦内部6.40cm,窦管交界处内径约6.21cm,升主动脉内径约3.91cm。CT示主动脉窦部最宽处直径约6.9cm。
术前食道超声示:主动脉瓣反流主要在左冠窦和无冠窦之间,主动脉瓣窦部明显扩大,反流颈1.2cm。
手术过程
经股动静脉插管建立外周体外循环,选择右胸第二肋间横切口,切口长度约5-6cm。放置左心引流管至左室。升主动脉阻断,剪开主动脉壁,经左右冠状动脉开口直视下灌注心脏停搏液。悬吊游离的主动脉壁,切除病变的瓣叶,测瓣器测量瓣环大小,选择27mm生物瓣,手工缝合人造血管,3-0 #Prolene在主动脉瓣根部加固一圈防止出血,将人造血管修剪至合适的长度并在侧壁开孔,6-0#Prolene将左右冠状动脉开口移植到人工血管的小孔上,5-0#Prolene缝合人工血管远端与升主动脉。
手术演示二
右胸腔镜下二尖瓣成形术
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段群军教授带领其团队展示了另一项微创心脏外科手术——右胸腔镜下二尖瓣成形术。这种手术方式通过较小的胸壁切口进入胸腔,减少了对患者身体的创伤,同时也为患者提供了更快的术后恢复和较低的并发症风险。在手术过程中,段群军教授团队展现了高度的专业技能和团队协作精神,通过精确的手术操作,成功地修复了患者的二尖瓣,显著改善了心脏功能。
患者资料
51岁女性患者,主诉为活动后心慌气短一周。心脏超声示:二尖瓣后叶脱垂,重度关闭不全,左房增大。左室4.8cm,左房4.2cm。二尖瓣增厚回声增强,收缩期二尖瓣后叶P1,P2区脱入左房,二尖瓣大量偏心性反流。
手术过程
外周插管建立体外循环,经主入口进入,依次切开右侧胸膜、心包,阻断升主动脉顺行灌注心脏停搏液,切开左心房,暴露二尖瓣。P3区行人工腱索,14针间断缝合植入30mm二尖瓣成形环,注水试验效果满意,缝合左房。开放主动脉,心脏复跳。
手术演示三
右胸腔镜辅助二尖瓣置换术
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陶开宇教授带领其团队进行了另一项高难度的微创手术——右胸腔镜辅助二尖瓣置换术。通过右胸腔镜这一微创途径,陶开宇教授团队成功执行了二尖瓣置换手术,患者恢复心脏的正常功能。手术过程中,团队成员展现了卓越的专业技能和默契的团队合作,确保了手术的顺利进行。通过这种微创技术,患者术后的恢复时间得以缩短,疼痛和并发症的风险也相应降低。
患者资料
62岁女性患者,主诉为胸闷半年余。心脏超声示:风湿性心脏病,二尖瓣重度狭窄伴中重度关闭不全。二尖瓣增厚、钙化,较厚处0.33cm,回声增强,开放受限,呈鱼嘴样改变。左房4.82cm,左室4.78cm。
手术过程
经腋动脉,股静脉颈内静脉插管,建立体外循环,悬吊心包,阻断主动脉,经升主动脉灌注心脏停搏液,放置左心引流,切开左房,左房拉钩充分暴露二尖瓣,剪除病变的瓣叶及腱索,二尖瓣后叶行人工腱索,测瓣器测量瓣环大小,15针带垫片瓣膜线间断缝合并置入27mm生物瓣膜,关闭左房。开放主动脉,心脏复跳。术中食道超声示:靠近主动脉瓣侧瓣周漏,遂再次打开心房,探查二尖瓣,2针带垫片瓣膜线加固瓣周,关闭左房。复查食道超声未见瓣周漏。
手术演示四
正中开胸主动脉瓣置换+二、三尖瓣成形术+左心耳缝闭术
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孔敏坚教授还主刀进行了一例更为复杂的正中开胸主动脉瓣生物瓣置换+二、三尖瓣成形术+左心耳缝闭术。由于术前患者出现心衰,紧急处理后,孔敏坚教授与患者家属商议后决定改为正中开胸行手术。考虑到是由主动脉瓣大量反流,左心室扩张引起的一个继发性中心性二尖瓣反流,手术团队决定术中行二尖瓣成形,并且术中缝闭左心耳。通过这种综合治疗方案,不仅解决了患者的主动脉瓣问题,还一并处理了二尖瓣和三尖瓣的功能障碍,同时预防了潜在的并发症。
患者资料
70岁女性患者,主诉为胸闷气促20余天。心脏超声示:主动脉瓣发育畸形重度关闭不全,二尖瓣退行性变,大量反流,三尖瓣中等量反流,心律失常,左心增大。心电图示:心房颤动。
手术过程
经升主动脉插管,上下腔静脉插管建立体外循环,切开主动脉,直视下经左右冠状动脉开口灌注心脏停搏液,剪除病变的主动脉瓣瓣叶。切开右房及房间隔,缝闭左心耳,二尖瓣探查,置入二尖瓣成形环。行主动脉瓣置换,缝合主动脉壁。关闭房间隔切口,放置三尖瓣成形环,缝合右房切口。
讨论与复盘
匠心对话,智慧交锋
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在讨论和复盘环节中,讨论嘉宾与主刀术者之间进行了积极的沟通,共同深入讨论了手术中的多个关键技术细节,包括切口入路的选择和静脉插管数量的决策。
陶开宇教授
浙江大学医学院附属第二医院
陶开宇教授特别指出,在静脉插管的数量上,使用单根插管可能会在经房间沟拉起后影响上腔静脉的引流,因此两根引流管的使用可能会更为适宜。针对此次病例中患者主动脉钙化较多的情况,团队考虑采用了腋动脉、股静脉和颈内静脉的插管方式,以确保手术的安全和效果。
马瑞彦教授
陆军军医大学第二附属医院
高龄患者接受微创心脏瓣膜手术时,术前进行主动脉CT已成为常规做法。详细查看主动脉窦管部的形态以及外周血管的状况,包括是否存在钙化等关键信息,对于判断血管的质量至关重要,并为手术方案的制定提供依据。马瑞彦教授在讨论中指出,外周动脉插管比中心动脉插管术后脑卒中发生率较高一些。
杨兆华教授
复旦大学附属中山医院
杨兆华教授表示,对于高龄患者,术前常规行主动脉CT,评估一下血管的质量,外周动脉插管比中心动脉插管术后脑卒中发生率较高一些。
关于主动脉瓣,二尖瓣的生物瓣和机械瓣的选择,几位教授达成了共识。对于60岁以上的患者,根据指南推荐选择生物瓣。特别是对于三尖瓣瓣膜置换,由于三尖瓣血流速度较慢且压差较低,更倾向于选择生物瓣,以期获得更好的手术效果和患者的长期预后。
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SURG-2024-28