慢性完全闭塞病变（Chronic Total Occlusion，CTO）是心血管介入领域难度最大的复杂冠脉病变，一直是临床心血管介入医生的一大挑战，对术者的介入技术水平有很高的要求，手术时间长，难度大，花费高，手术成功率低。利用传统技术开通CTO的手术时间平均每台耗时约2-3小时，高难度的CTO甚至需要5-6小时，医生和患者在手术过程中不得不接受很高的辐射剂量。Bridge Point(包括CrossBoss导管及Stingray系统)是近些年备受欧美专家推崇的一种CTO介入手术新器械，最大的优势是快速、高效，在提高手术成功率的同时，极大地缩短了CTO手术时间，减少了X线曝光时间。西京医院心内科在陶凌主任的带领下，一直致力于提高科室CTO介入水平，多次邀请欧美专家前来交流示教Bridge Point系统的操作，此次的手术成功也得益于此。

 

病史资料（男，69岁，85kg）

       就诊日期：2016年9月6日

       主诉：“发作性胸闷10余年，再发2月”

       现病史：患者于10年前无明显诱因出现胸闷，每次持续约数分钟，休息后缓解，未予重视。2月前自感胸闷症状加重，于外院行冠状动脉造影术提示RCA近段完全闭塞，LAD全段弥漫性病变，狭窄程度最重50%，LCX大致正常，术中尝试开通RCA，未能成功。为行RCA介入治疗来我院就诊，门诊以“冠心病”收入我科。

       既往史：2型糖尿病史5年，口服降糖药物，血糖控制不佳。

       个人史：无吸烟、饮酒史。      

       体格检查：未见明显异常

       入院心电图：窦性心律，心肌供血不足。

       心脏彩超：低位乳头肌水平以下左室后壁搏幅减低，左室舒张弛缓功能减低，收缩功能正常，EF67%，左房大小正常高限，主动脉硬化。

       实验室检查：糖化血红蛋白7.6%，空腹血糖8.42mmol/L，肝肾功、心肌损伤四项未见明显异常。

       初步诊断

       诊断结果：1.冠心病不稳定性心绞痛；2.2型糖尿病。

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       冠脉造影

       造影时间：2016年9月10日

       造影前用药：给予肝素3000单位

       造影结果：

      造影结论及应对策略：RCA近段完全闭塞，闭塞起始处有一个小分支发出，血管直径较大，闭塞段存在一定迂曲成角，正向有一定难度。闭塞段远端血管床条件较好，如能突破近端纤维帽，可考虑利用Bridge Point系统采用正向内膜下重回真腔技术（Antegrade Dissection Re-entry，ADR），虽然远端有较大PL支发出，但分叉前有很长一段操作空间，ADR技术值得尝试，左冠有给右冠的侧枝循环，左冠狭窄程度不重，逆向作为备用策略。

手术过程

　　手术时间：2016年09月10日，历时75min。

       术中用药：术中追加肝素6500单位；造影剂320ml。

 　   手术过程（一）：经右侧桡动脉置入6F EBU 3.5 GC，经右侧股动脉置入8F AL 0.75 GC，Fielder XT在Corsair的辅助下未能穿透近端纤维帽，直接升级为Conquest Pro，正向进入内膜下，进而推送Corsair进入内膜下。

        手术过程（二）：交换为CrossBoss导管，利用体外的旋转器（Fast spin装置）快速旋转CrossBoss导管，继续在内膜下向前进行钝性分离，穿过闭塞段，使其头端到达相对远端血管相对正常段。

       手术过程（三）：进入Stingray球囊，选择合适投照体位，送入专用导丝刺穿内膜片与血管真腔贯通，撤出专用导丝，交换为Pilot 200导丝送入远端血管真腔。

       手术过程（四）：球囊扩张，串联3.5×38mm，3.5×38mm，4.0×32mm三枚支架完成RCA血运重建。

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       手术总结：

       术前病变部位造影图

　　术后病变部位造影图

       病例总结

       利用Bridge Point系统进行ADR技术可以使一些较长的、走形不太确定的复杂CTO病变开通时间缩短，特别是CTO远端血管条件良好的病变，会大大增加手术成功率，但在熟练掌握这一技术前应注意控制它的适应症及潜在风险。内膜下操作CrossBoss导管进行夹层分离时要使夹层完全通过闭塞段以确保导丝再入真腔位置血管相对正常，但也要注意避免夹层过长导致支架置入数量多以及分支丢失严重，闭塞段远端有较大分支时，应尽量避免使用这一技术。另外，内膜下区域的相对松软虽然是ADR技术的基础，但在动脉血流的冲击下有导致夹层增大，发生较大壁内血肿的风险，一旦产生较大血肿后通常会带来两种结果：一方面Stingray球囊不能贴靠不易进行后续导丝操作，另一方面血肿压迫远端真腔，真腔变细，显影欠佳，这两种结果都会降低导丝再入真腔的机会，导致血管开通失败。