华中科技大学同济医学院附属协和医院
董念国教授
本文特邀作者
华中科技大学同济医学院附属协和医院 张长东 尚小珂 钟禹成 董念国
时光荏苒，岁月流金。已经过去的2023年，无疑是我国心血管外科领域革故鼎新、突飞猛进的一年。在这一年里，心血管外科领域取得了众多突破性的进展，为患者的健康福祉带来了更多的希望和可能。然而，正如每一个充满变革的时代，机遇与挑战总是并存的。
在此背景下，本文旨在全面概述2023年我国心血管外科领域的最新进展，并深入探讨这些领域的机遇与挑战。希望通过分享这些前沿知识和技术，为广大心血管医生提供有益的参考和启示，共同推动我国心血管外科事业的不断前进。
文章共分为上、中、下三篇，此为下篇：
八、二尖瓣领域
以二尖瓣缘对缘修复和经导管二尖瓣瓣中瓣/环中瓣为代表的二尖瓣技术彻底改变了二尖瓣外科的临床实践。对于退行性二尖瓣反流来说，尽管目前指南建议对高风险患者进行TEER手术，实际在中低风险患者中使用率也越来越高。目前，DMR患者进行SMVr还是TEER的决定仅靠有限的数据和经验，自EVEREST II研究后一直缺乏高质量的对比结果，且缺乏长期预后数据。在美国，2012-2019年期间每年二尖瓣手术总量没有明显变化，外科手术不论置换还是修复均有下降趋势、总体减少了三分之一，取而代之是TEER手术快速增加，每年开展量已超过3000例，累计超过15000例，开展中心已超过400家。美国国家临床登记处研究显示，在对年龄、虚弱和合并症的倾向评分匹配共筛选了4532对DMR患者，TEER与SMVr术后三年生存率分别为65.9%和85.7%（p＜0.001），心力衰竭再入院率分别为17.8%和11.2%（p＜0.001），二尖瓣再介入率分别为6.1%和1.3%（p＜0.001）。而在接受二尖瓣再次介入治疗（TEER、手术修复或手术置换）的匹配患者中，30天死亡率在初始TEER组为8.6%，在初始SMVr组为6.6%（p=0.59）。最近几项对比TEER和SMVr的重磅RCT已经启动：PRIMARY研究（NCT05051033）、MITRA-HR研究（NCT03271762）、REPAIR-MR（NCT04198870）。在TEER技术水平日益成熟的当代，这些随机试验对于评价其在高危、中危乃至低危患者中的真实疗效，对于未来二尖瓣领域的医疗决策至关重要。
对于生物二尖瓣衰败，再次二尖瓣置换术（redo-SMVR）与经导管二尖瓣置换术（TMVR-ViV）的长期预后差异的证据也比较有限。现有近10项研究Meta分析显示，TMVR有相对更低的院内死亡率，但与SMVR相比1年死亡率无差异。一项使用美国医疗保险队列2016-2020年间的数据，总共包括4293例患者 (redo SMVR: 64%; TMVR: 36%) ，通过倾向评分匹配分析，共纳入1317对患者，TMVR与死亡和各种院内并发症发生率较低均有关，随访前6个月内TMVR发生MACE（包括全因死亡、心衰再住院、中风和再干预）风险较低（adjusted HR:0.75；95%CI:0.63-0.88；P＜0.001），但6个月后风险较高（adjusted HR:1.28；95%CI:1.04-1.58；P =0.02），可能与TMVR组残余反流、更高的跨瓣梯度、三尖瓣反流旷置等有关。总体3年随访时二者结果均相似（44% vs 44%），仅有二尖瓣再介入发生率TMVR组偏高（0.7%vs1.6%；HR:2.51；95%CI:1.11-5.68；P=0.03）。另一项TMVR与SMVR对比的5年随访研究显示，TMVR与早期死亡率降低有关（2.4%比10.2%，p=0.04），但2年死亡率和5年死亡率更高（24.5% vs 20.7%，49.9% vs 34.0%），但样本量偏小（TMVR 组97例，SMVR组129例），且有明显基线不匹配的偏倚。
九、主动脉夹层领域
近年来主动脉夹层的发病率及内外科治疗呈快速增长态势，主动脉病理及发展机制也不断有新的认识。尽管2022年《ACC/AHA主动脉疾病的诊断和管理指南》和2024年《EACTS/STS主动脉急性和慢性综合征的诊断与治疗指南》仍然以主动脉直径≥5.5cm为I、≥5.0cm为IIa的手术干预推荐，新的研究仍在推进预防性升主动脉瘤干预指征前移的问题。耶鲁大学团队研究发现升主动脉直径≥5cm时患者发生急性事件风险迅速增加，当主动脉尺寸为3.5–3.9、4.0–4.4、4.5–4.9、5.0–5.4、5.5–5.9和≥6.0 cm时，发生主动脉事件的年平均风险分别为0.2%、0.2%、0.3%、1.4%、2.0%和3.5%，10年无事件生存率分别为97.8%、98.2%、97.3%、84.6%、80.4%和70.9%，并建议将升主动脉瘤修复手术阈值从5.5 cm降低到5.0 cm。广东省人民医院团队研究认为反映形态学的升主动脉容积是更好的风险预测指标，而不能仅关注升主动脉最大直径、直径增长率、长度指标。此外，升动脉瘤手术需要将年龄、遗传病、家族史、糖尿病等各种因素纳入决策中。
A型主动脉夹层血管内治疗的应用一直以来受到缺乏合适的近端着陆区、存在明显主动脉反流和心包填塞的限制，Endo-Bentall血管内瓣膜导管早在2014年就已被提出，应用已有一些病例报告和小系列，主要是预期死亡风险较高的（如老年、多合并症、神志不清、末端器官灌注不良）A型主动脉夹层患者，解剖适应症标准相对较严格，可行性通常在40%以下。随着血管内修复器械不断更新和改进，更安全、解剖适应症更宽的产品不断面世。郭伟教授及其团队提出了新型模块化Endo-Bentall系统并成功完成全球首例植入，其包含了两侧冠脉内分支、冠脉重建支架和带连接段支架介入主动脉瓣的全覆膜支架，且评估认为66.4%的A型夹层具有其解剖适应性，更适合主动脉根部内膜撕裂的患者。
十、房颤的外科综合治疗
2023年亚太心律协会（APHRS）发表了关于房颤手术的专家共识声明，在伴或不伴结构性心脏病的房颤手术治疗中详细叙述了目前的证据和建议。对于需打开或无需打开左房的心脏外科手术的房颤患者，建议进行外科房颤消融（I，B）。对于单纯房颤患者，在仔细考虑安全性和有效性后，对于一次或多次导管消融失败的患者，左房扩张或药物治疗不耐受或难治性患者，应考虑采用微创胸腔镜方法进行单独的外科消融（IIa，b）。症状性房颤患者应考虑外科消融、左心耳闭合联合导管消融的复合杂交手术（IIa，b）。当没有迷宫手术或其他控制节律手术指征时（如严重左房扩张、房颤持续时间长、预计无法转复、手术时间长可能增加手术风险或影响术后恢复），推荐合并房颤的患者在实施体外循环或非体外循环手术时同期关闭左心耳（I，A）。对于血栓栓塞或出血风险高的房颤患者，尽管有最佳的抗凝治疗但不适用于经皮左心耳封堵时，建议采用胸腔镜左心耳关闭术（IIa，B）。
目前尚无足够证据支持，指南暂不建议在常规心脏手术期间对非房颤患者进行预防性左心耳封堵，但尽管如此在心脏外科临床实践中已经比较广泛地对老年、合并左心衰和左房扩大、合并高血压糖尿病肥胖等房颤高危患者中进行预防性左心耳关闭。对于持续性或长期持续性房颤患者则更优先考虑内外科联合消融+左心耳闭合的混合杂交手术，尤其是当抗心律失常药物和基于导管的消融失败时。基于目前的指南建议，将单纯房颤外科消融的适应症应用于混合消融可能是合理的。近期JACC杂志上发表了对于混合杂交房颤手术目前的证据，尽管风险比导管消融更高，但更彻底完善的透壁消融可进一步提高转复成功率并降低复发。外科选择方式有包含左房顶到左房底连接线的肺静脉隔离、左房后壁消融、后壁盒式病变消融，或是直接Cox-Maze手术，然后进行左心耳缝闭、导管消融程序，汇总了十余项随机和非随机研究的meta分析显示，达到研究主要终点（免于房性心律失常复发（910/1241）的患者比例为0.75（95%CI:0.69-0.81），选择内外科分期消融和同期混合消融的成功比例分别为0.83（95% CI：0.68-0.94，348/454）和0.71（95% CI：0.68-0.74，562/787）。进一步随机对照试验比较混合消融与导管消融仍在进行中（HARTCAP-AF：NCT02441738；CEASE-AF：NCT02695277；HALT-AF：NCT05411614）。