健心知著
2024.05.03
第368期
主动脉瓣狭窄患者TAVI术前与术后CFR和MRR的变化
刘健、柏宝辰、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
主动脉瓣狭窄（AS）会引起血流动力学条件的改变，这是导致冠脉微血管损伤的原因。因此，尽管血管造影显示冠脉正常，但一些AS患者还可能发生心绞痛症状。经导管主动脉瓣植入术（TAVI）缓解AS有望改善冠状动脉血流动力学。然而，TAVI对AS患者冠脉血流动力学的影响尚未完全阐明，对于主动脉瓣狭窄患者TAVI术前和术后冠脉血流储备（CFR）和微血管阻力储备（MRR）是如何变化的还尚不清楚。
文章介绍
本文旨在通过比较倾向评分匹配的AS患者和非AS患者队列，评估AS对CFR和MRR的影响，并使用连续冠脉内热稀释法全面评估冠脉生理学来评估TAVI的中期影响。本文于2024年3月发表于The American Journal of Cardiology。
研究方法
本研究纳入在2020年6月至2021年6月期间检查出患有严重主动脉瓣狭窄的患者（主动脉瓣面积＜1 cm²）。本研究对照组为年龄、性别、糖尿病相匹配的无AS患者，且冠状动脉造影显示左前降支(LAD)没有明显狭窄。随后通过连续热稀释法测量患者的静息状态和充血状态下的冠状动脉血流量，计算CFR和MRR，并与匹配对照进行比较，所有受试者也被要求在3-10个月的随访中重复血管造影和冠状动脉生理测量。
研究结果
本研究从73例患者的初始队列中筛选，最终纳入40例研究人群，包括23例严重AS患者和17例匹配的对照组（图1）。
图1：研究流程图
表1列出了按AS进行分层的总体研究人群的临床特征。与预期的一样，两组中心血管危险因素和共病的分布相似。（表1）。
表1：研究人群的临床特征
表2总结了AS患者（TAVI植入前）测量的静息和充血状态下血流动力学指标。在AS患者中，静息时的冠状动脉绝对血流量(Q)明显大于对照组，静息时的绝对阻力明显低于对照组（p＜0.01），导致CFR和MRR减少（分别为1.73±0.4 vs 2.85±1.1，p＜0.01和1.95±0.4 vs 3.22±1.4，p＜0.01）（表2）。
表2：TAVI术前与匹配对照组的血流动力学对比
AS患者在TAVI手术前进行测量，11例患者在瓣膜植入术后6±3个月重复测量。如图2所示：TAVI手术没有显著改变充血参数，相反，TAVI植入后静息状态参数变化更大（图2）。
图2：TAVI前、TAVI后及对照组患者冠状动脉在静息和充血状态下的血流量和阻力
同样，在TAVI前AS队列中的CFR和MRR均显著低于对照组（CFR:1.73±0.4 vs 2.85±1.1，p＜0.01；MMR：1.95±0.4 vs 3.22±1.4；p＜0.01）（图3）。
图3：3个研究队列中的MRR和CFR
TAVI植入后，由于静息时冠状动脉绝对血流量减少，CFR显著增加35%（p＜0.01），MRR显著增加39%（p＜0.01）（表3）。
表3：TAVI前与TAVI后血流动力学指标
结 论
在AS患者中，通过持续热稀释法测定的CFR和MRR明显降低。在6个月的随访中，TAVI改善了这些指标，并部分缓解了病理生理学改变，导致CFR和MRR的部分恢复。
讨论
本研究的主要发现是通过冠脉内连续热稀释法测量AS患者的CFR和MRR降低，TAVI后部分恢复正常，但没有使其正常化。CFR中的这一观察结果并不新颖，在人类和动物实验中也报道了类似的观察结果。本研究的新颖之处在于，这些病理生理改变通过连续热稀释法得到证实，TAVI植入术恢复血流动力学的效果通过计算CFR和MRR指标来体现。然而，本研究应考虑以下局限性。首先，本研究中计算了流量（ml/min），而不是灌注（ml/min/g）。已知冠状动脉血流和阻力取决于心肌质量。然而，本研究中没有测量左心室质量。第二，这是一项非随机的单中心研究，患者数量相对较少。第三，所有测量均仅在LAD中进行。因此，该结果不适用于其他冠状动脉血管。第四，只对67%的患者(7/11)进行了静息时的血流动力学测量，不过这是因为在研究开始时还没有引入该测量方法。