1、LM+三支血管病变

2、分叉病变:  前三叉，Medina(1,1,0)

3、罪犯血管：LM-LAD

4、弥漫性长病变

5、钙化病变

基于手术难点，杨醒教授决定在IVUS腔内影像学指导下，首选经皮冠状动脉内冲击波球囊导管成形术（IVL）处理罪犯血管LM-LAD；以6F EBU 3.75为GC加强支撑；GW: Sion blue, Sion。同时采用顺应性/非顺应性/切割/棘突球囊、旋磨等预处理钙化病变，计划应用单支架术式cross-over处理分叉病变，如需必要时植入双支架。同时注重并发症防治，必要时循环辅助支持如IABP；而后择期评估处理RCA病变。

进一步尝试以半顺应性球囊扩张病变狭窄处以改善管腔通过性，但球囊无法充分扩张。

因此，决定启动旋磨对钙化病变进行预处理。交换旋磨导丝后选取1.5mm旋磨头送至LAD近段病变处，对LAD近中段进行分段旋磨以避免磨头坎顿，钙化负荷重的病变段以16～18万转高速旋磨，磨头顺利通过后再对病变进行低速旋磨达抛光效果。

由于考虑存在夹层、钙化环断裂不彻底且管腔狭窄改善不理想，为进一步恢复血管顺应性及充分预处理钙化病变，避免支架膨胀不良等，决定启动IVL治疗。根据靶血管直径（1:1）选择3.5*12mm 冲击波球囊，在靶血管段由远至近以4atm释放冲击波，每个周期持续作用10s，共5个周期，6atm扩张冲击波球囊时可见靶血管病变段“腰征”改善明显，复查IVUS可见钙化环断裂明显，管腔有效面积增大且通过性较前明显改善，提示预处理效果满意。

最后，选择2.75*38mm、3.5*38mm药物支架由远及近串联植入LM-LAD，支架充分覆盖病变段，并使用3.0*12mm、3.5*12mm、4.0*8mm非顺应性球囊行支架内后扩张，复查造影可见管腔狭窄解除，远端血流TIMI 3级，复查IVUS可见支架膨胀度及贴壁良好，无明显夹层、血肿。

结合循证医学证据，团队围绕GRACE危险、TIMI危险、CRUSADE出血、Syntax等风险进行了细致地评估，制定了IVUS指导下钙化病变治疗策略，顺利完成了手术。从该病例能够看出：（1）腔内影像学是指导冠脉钙化病变治疗的有效工具；（2）术前制定合适的策略可提高手术效率，减少并发症；（3）IVL更为高效地断裂钙化环，对内膜创伤性小，恢复血管顺应性，带来持续的管腔获益；（4）RA侧重于改善血管通过性，IVL侧重于改善血管顺应性，两者可互为补充。

现场评审团点评：高阻力病变在冠脉介入治疗中通常是较为困难的病例，该病例主要的难点在于LM+三支血管病变，弥漫性长病变，钙化病变，但术者通过旋磨与IVL技术相结合的手术策略，稳扎稳打，实现了预期的手术效果。

当IVUS导管不能通过病变时，果断采用旋磨治疗辅助IVL治疗，是本例手术取得成功的关键，从中可以感受到术者扎实的功底和娴熟的技巧，值得借鉴。除此之外，在使用旋磨器械时，术者需明确高速和低速不同的应用场景，以及冲击波球囊排气的关键时段、通过性等问题。