健心知著
2024.04.26
第366期
TAVR和SAVR治疗小主动脉瓣环的重度主动脉瓣狭窄患者的随机临床试验
刘健、叶桢、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
重度主动脉瓣狭窄（AS）仍然是最常见的瓣膜疾病，大部分AS患者的主动脉瓣环（SAA）较小。这类患者的治疗仍然具有挑战性，主动脉瓣置换术后血流动力学改善欠佳及其潜在有害临床事件的发生率仍较高。最佳治疗方法仍有待确定，目前尚无探索主动脉瓣环较小的重度AS患者的最佳治疗的随机研究。
文章介绍
本文是一项前瞻性、多中心的随机对照试验，旨在比较小主动脉瓣环的重度AS患者经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和外科主动脉瓣置换术（SAVR）的血流动力学和临床结局。本文于2024年2月发表于Circulation杂志。
研究方法
该RCT研究在加拿大、欧洲和巴西的15个中心进行，纳入了151例有资格接受SAVR或TAVR的小主动脉瓣环的重度AS（平均主动脉瓣环直径<23 mm）老年（≥65岁）患者。患者以1：1的比例随机分配接受TAVR（n=77）或SAVR（n=74），受试者和研究中心工作人员对分配的治疗是非盲的。主要结局为瓣膜血流动力学受损，即60天时通过多普勒超声心动图评价的重度瓣膜-患者不匹配（PPM）或中重度主动脉瓣反流（AR）。次要结局包括60天时的平均跨瓣压差，以及30天时和中位随访时的临床终点（死亡、卒中、严重或危及生命的出血、新发房颤、永久性起搏器植入、心脏原因再住院）。
研究结果
图1：研究人群的流程图
研究人群的流程图见图1。共有156例患者接受随机分组，分别有79例和77例患者被分配接受TAVR和SAVR。最终TAVR组和SAVR组分别纳入了77例和74例患者。
表1：研究人群的基线特征
研究人群的主要基线和手术特征见表1。研究人群的平均年龄为75.5±5.1岁，中位死亡风险为2.50%（四分位数范围，1.67%-3.28%），140例（93%）患者为女性。CT评价的主动脉瓣环直径中位数为21.1 mm（四分位数范围，20.4-22.0 mm），最小值为18.8 mm（四分位数范围，17.5-19.9 mm）。
表2：30天和晚期随访结局
30天随访临床结局见表2。两组的死亡率（TAVR，1例[1.3%]; SAVR，1例[1.4%];平均差异，0.05% [95% CI，-6.28至5.88%]; P=1.00）或卒中（TAVR，0例[0%]; SAVR，2例[2.7%];平均差异，-2.70% [95% CI，-9.42至2.27%]; P=0.24）无统计学差异。而TAVR和SAVR组分别有7例（9.1%）和16例（21.6%）患者发生严重或危及生命的出血（平均差异，-12.53% [95% CI，-24.97至-0.85%]; P=0.03）；5例（6.5%）和20例（27.0%）患者发生新发房颤（平均差异，-20.48% [95% CI，-32.80%至-7.27%]; P≤0.01）。TAVR组的中位住院时间较短（3 [2-6]天vs 8 [6-10]天;平均差异，-6 [95% CI，-8至-3]; P<0.01）。
表3：60天超声心动图检查结果
60天的超声心动图结果见表3。两组之间重度PPM或中重度AR的发生率（主要终点）无显著差异（TAVR，4例[5.6%]; SAVR，7例[10.3%];平均差异，-4.74 [95% CI，-13.69至4.21]; P=0.30）。其余结果也未见明显差异。
图2：2年随访的事件-时间曲线
研究人群的中位随访时间为2（四分位数范围，1-4）年，无患者失访。2年随访临床结局见表2，死亡率、卒中、心脏原因再住院和联合终点的事件-时间曲线见图2。2年随访期内两组之间的死亡率（TAVR，7例[9.1%]; SAVR，6例[8.1%]; P=0.89）、卒中（TAVR，3例[3.9%]; SAVR，3例[4.1%]; P=0.95）和心脏原因再住院（TAVR，15例[19.5%]; SAVR，15例[20.3%]; P=0.80）的发生率均没有统计学差异。
图3：2年随访的患者功能状态和生活质量
图4：2年随访的主动脉瓣口面积和平均压差
根据治疗分配，心功能受损（NYHA III-IV级）的患者比例和生活质量随时间的变化见图3。TAVR患者的生活质量改善更快，30天时与SAVR患者存在显著差异，但这些差异在1年和2年随访时消失。瓣膜血流动力学参数（平均跨瓣压差、主动脉瓣面积）随时间的变化如图4所示。
结 论
在小主动脉瓣环的重度AS患者（大多数为女性）中，没有证据表明TAVR在瓣膜血流动力学结果方面优于SAVR。在中位随访2年后，两组之间的临床结局没有显著差异。这些结果表明，这2种疗法是治疗小主动脉瓣环的重度AS患者的有效替代方案，治疗选择应根据基线特征、其他解剖学风险因素和患者偏好进行个体化。然而，由于样本量有限导致研究效力不足，因此应谨慎解释本研究的结果，并需要在未来更大规模的研究中进行确认。
讨论
本试验是AS领域第一项专门针对SAA患者的随机试验。在试验中，研究者以前瞻性方式应用严格的解剖学标准并使用CT参数，纳入了真正的SAA人群。
该研究仍然存在一些局限性。第一，本研究的样本量有限，不能排除某些临床变量II型错误的可能性。第二，本试验没有临床事件裁定委员会，试验的提前终止导致研究效力不足，重度PPM的发生率低于预期，可能影响了研究的主要终点结果。最后，本研究没有CT核心实验室。