从高风险到中风险，再到低风险患者，随着TAVI适应证不断拓宽，对于主动脉瓣病变患者的治疗决策不再仅考虑单次住院的结果，而是应贯穿其整个生命周期。
本例术者：刘金平、张力、梁川教授
病例一
关键词
病例介绍
患者为71岁女性。
主诉：“活动后胸闷气促3年，加重2月余”入院，高血压病史7年余，脑梗病史5年余。
心脏超声提示：升主动脉瘤；主动脉瓣退行性变并极重度关闭不全，收缩期血流速度增快；二尖瓣退行性变并中度关闭不全；三尖瓣中-重度关闭不全；左心扩大、右房扩大，左室壁增厚；中度肺动脉高压，左室收缩功能减低；LVEDD 7.3cm，LVEF 46%。
主动脉CT提示：提示合并主动脉弓B型夹层；升主动脉增宽，内径约63mm，考虑升主动脉瘤；主动脉弓降部-降主动脉局部增宽，管壁见弧形高密度影及半月形充盈缺损，其上部造影剂填充，考虑主动脉瘤伴穿透性溃疡及血栓形成可能。
术前CT评估
大瓣环，收缩期测量瓣环周长87.7mm，周长导出径27.9mm，LVOT周长87.4mm，周长导出径27.8mm，瓣环与流出道呈直筒型。
全生命周期管理手术策略
手术过程
主动脉覆膜支架植入：
主动脉根部造影：
牵拉导丝，使其始终位于小弯侧，避免损伤主动脉夹层：
瓣膜定位：
定位件入窦及造影确认：
瓣膜释放后造影可见瓣周微量反流：
病例二
关键词
病例介绍
患者为男性。
主诉：“活动后胸闷、憋气4年余”入院。
心脏超声：左室壁运动弥漫性减低，主动脉瓣重度关闭不全，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，升主动脉及肺动脉增宽，全心扩大，左室收缩功能减低，LVEF 28%，LVEDD 79mm。
心脏CTA：主动脉粥样硬化、管腔狭窄、溃疡形成，腹主动脉瘤样扩张，肺动脉干增宽，提示肺动脉高压。
术前CT评估
纯反流患者，瓣叶无钙化，瓣环周长为82.1mm，周长导出径为26.1mm，流出道周长93.7mm，周长导出径为29.8mm，瓣环与流出道呈敞口型。
窦部扩张明显，窦部空间大，左侧瓣叶距对侧瓣叶交界22.9mm，右侧瓣叶距对侧瓣叶交界21.2mm，无窦瓣叶距对侧瓣叶交界25.6mm。
心尖入路夹角：154°，瓣环角度70°。
RCA：17.6mm，瓣叶长度为18mm；LCA：9.8mm，瓣叶长度为16.7mm。
投照角度分析，右窦中心体位RAO 3°，Caudal 10°，左右重合 RAO 12°，Caudal30°，左冠切线位LAO 3°，Caudal 30°。
J-VALVE 29mm瓣膜模拟植入。
穿刺点位置确定。
全主动脉评估，多发钙化斑块，主动脉弓可见较大溃疡，腹主动脉瘤，瘤体直径达35.4mm，长度达60.5mm，伴较大弯折角度。
全生命周期管理手术策略
从手术风险角度考虑，患者主动脉瓣重度关闭不全，合并左室功能严重下降，射血分数仅28%，外科手术高危，故选择进行TAVI。从解剖结构考虑，患者瓣环较大，同时流出道呈敞口型，合并严重横位心，经股TAVI植入自膨胀式瓣膜移位风险较大；患者主动脉弓较大血栓，同时合并腹主动脉瘤，伴较大弯折角度，经股路径手术风险较高；此外，患者左冠脉高度较低，经股植入较大型号自膨胀式瓣膜有冠脉闭塞风险。最后，由于患者同时存在冠脉病变，需要考虑未来冠脉通路问题。综合上述原因，决定经心尖植入J-VALVE 29mm瓣膜，同期植入胸主动脉覆膜支架。
手术过程
术中造影明确患者冠脉病变，于前降支及回旋支各植入1枚冠脉支架。
主动脉根部造影，可见明确大量反流。
J-VALVE 29mm瓣膜进入及定位，全程牵拉导丝使其位于小弯侧，避免损伤主动脉弓部溃疡。
定位件入窦及瓣膜释放。
瓣膜最终位置理想，造影示微量瓣周反流。
胸主动脉支架植入。
最终造影。
上述两例患者同时存在主动脉瓣重度反流及主动脉弓病变，一例患者合并升主动脉瘤及主动脉弓夹层，而另一例患者则合并主动脉弓溃疡，若行外科手术治疗，手术复杂且有较高风险。两例患者均存在大瓣环，左冠开口高度低，入路较差等问题，考虑到主动脉夹层破裂风险，以及瓣膜移位、入路并发症、冠脉闭塞风险及其他各项因素，从对患者全生命周期管理角度出发，选择进行一站式经心尖TAVI＋主动脉覆膜支架植入。经心尖入路的J-VALVE瓣膜可避免经股入路潜在的夹层破裂风险，其独特的锚定设计，对于大瓣环反流患者瓣膜移位风险也较低；此外，J-VALVE瓣膜对瓣叶的夹持有效减少瓣叶的位移，降低了冠脉闭塞风险，其短瓣架设计也可为患者将来的冠脉介入治疗保留通路；制定一站式治疗方案对患者的创伤也相对较小，在手术顺序选择方面，考虑到主动脉弓夹层破裂的风险及覆膜支架位置，团队选择先行植入覆膜支架手术，随后进行TAVI；TAVI术中通过牵拉导丝，使其持续位于小弯侧，避免对大弯侧夹层造成影响，避免了夹层破裂的风险，在最大程度上保证患者获益更多。