患者女性，56岁，因“胸闷2周”入院。患者2周前无明显诱因下出现胸闷，位于胸骨后，呈闷压感，持续约1-2分钟左右好转，伴胸痛，程度不剧，无放射痛，无咳嗽咳痰。上述症状反复发作，遂至我院门诊，现患者为求进一步诊治，门诊拟“胸闷待查”收住入院。既往有“高血压”病史1余年，规则服用“缬沙坦”治疗，平素血压控制在130/80mmHg左右。
查体：T：36.6℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：148/85mmHg，神志清，精神可，口唇无发绀，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无充盈，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率76次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，NS(-)。
1. 实验室检查：
心肌损伤标志物：hsTnl <0.012 ng/ml；脑钠肽59pg/ml; D-Dimer:0.22ug/ml;
血脂：TC 3.61 mmol/L，TG 0.35 mmol/L， HDL-C 1.87 mmol/L， LDL-C 1.34 mmol/L; Hb128g/L；糖化血红蛋白：5.63%。
2. 心电图
图1 入院心电图提示窦性心律，胸前导联ST段压低。
3. 超声心动图
左室舒张内径46mm， 左室收缩内径29mm 左室收缩功能：EF67%
主动脉瓣轻微反流，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。
冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 高血压病
患者入院后完善相关检查后，予以拜阿司匹林、氢氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂稳定斑块，兰索拉唑护胃，代文降压等治疗；择期行冠脉造影术，由于无名动脉极度扭曲，分别送入6F JL3.5GC和JR4.0GC，造影结果如下：RCA血管光滑，无明显狭窄；LM未见明显狭窄；LAD轻度斑块浸润，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；LCX未见明显狭窄。如图2所示。术后病人安返病房。
冠脉造影
图2 冠脉造影示”左、右冠无明显狭窄”(2-A,B,C,D,E)。
术后两小时，患者突发胸痛不适，床边心电图如图3。提示下壁导联ST段抬高，予以急诊做冠脉造影。左桡动脉途径，5F JR4.0造影管到位右冠，提示右冠近端完全闭塞，局部夹层血肿影像。如图4所示。
图3 心电图提示下壁ST段抬高
图4 CAG示右冠近端完全闭塞，局部可见夹层血肿影像
交换送入6F JR4.0GC到位右冠，送入SION导丝轻柔送至右冠第三段(图5)，送入IVUS，提示导丝位于假腔，真腔被完全压扁(图6)。
图5 导丝到位，送入IVUS 图6 导丝位于假腔，真腔被压扁
在临时起搏器支持下，IVUS确认破口在右冠近端，遂在IVUS指导下重入真腔(图7A和7B所示)。
图7 IVUS指导下导丝重入真腔
送导丝至RCA远端，IVUS确认真腔(图8A和8B)
图8 确认导丝真腔
IVUS确认近端破口，送入3.5*24mmDES覆盖(图9A和9B)
图9 DES3.5*24mm覆盖破口(9A)；IVUS确认口部破口(9B)；长轴显示破口(9C)
最后造影提示血流TIMI3级，左室后支可见血肿影像(图10)
图10 造影提示血流恢复
导管诱导的冠状动脉夹层(CICAD)是冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的一种罕见但潜在的灾难性并发症。CICAD在临床上与自发性冠状动脉夹层不同，其特征是冠状动脉内皮细胞层的机械破坏，然后血液外渗到内皮下组织平面。根据冠状动脉灌注压力和外部弹性层的完整性，夹层可以保持局部或以顺行或逆行的方式广泛传播[1]。CICAD的临床发病率估计为0.1%，尽管真实的发病率可能被低估了[2,3\。在一项对56,968例接受冠状动脉造影的患者进行的10年回顾性队列研究中，右冠状动脉(50%)的导管夹层发生率高于左主干(45%)，其中大部分是由导引导管引起的。大多数患者采用支架植入术(82%)或保守治疗(12%)，只有6%需要手术治疗[4]。长期预后良好，94%的患者存活至出院。血管内超声(IVUS)在医源性性夹层的处理过程中，特别是在指引导丝重回真腔中有决定性作用，一旦出现夹层，需要在保证生命体征稳定的前提下，使用支架覆盖破口，通过根据实际情况，处理远端血管床，比如使用普通球囊或者切割球囊扩张，旨在恢复前向血流。当然，在冠脉介入的过程中，需要尽量避免该类并发症的发生，在操作导引导管或者造影导管的过程中，可通过导丝、球囊等器械，调整导管与血管的同轴，来规避该类情况的出现。
范永臻教授点评
山重水复疑无路，柳暗花明又一村。这是一个非常精彩又有教育意义的病例，该病例中导管诱导的冠状动脉夹层是冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介入治疗中出现的灾难性并发症。该病例中，IVUS辅助导丝经之前导管诱发的冠状动脉夹层重返真腔技术，类似CTO介入治疗中的IVUS指导导丝重返真腔技术。但术中导管诱导的冠状动脉夹层的处理远比CTO介入治疗更加凶险，需要术者沉着冷静应对，已经对IVUS应用成熟精准的掌握。
在冠脉介入手术中，理想的CTO开通意味着理想的CTO导丝走形，应是导丝从闭塞段斑块内穿行到达远端管腔内。但当发生导管诱导的冠状动脉夹层导丝极容易走行于内膜获下，会对重回真腔造成一定的困难，结合造影剂使用，导丝容易在内膜下继续向前撕裂，甚至真腔几乎完全剥脱。但是有了IVUS指导，这种情况基本上可以避免，正如该病例，借助IVUS对导丝的实时指导及确认，结合分支关系及透视下导丝的方向，精确找到最佳穿刺点穿刺重回真腔内，最终如IVUS图像所示，导丝重回真腔内。
有如在开通CTO正向介入操作中，IVUS不仅可以帮助术者判断导丝的真假腔位置及走形，而且当CTO导丝走行于假腔时，IVUS结合造影透视可以帮助术者寻找合适的位置指导导丝重回真腔。为了避免假腔进一步扩大，应尽早使用IVUS避免术者操作导丝盲目前行。熟悉指引导管对器械的兼容能力，IVUS实时指导时选择7F甚至8F指引导管，确认内膜下位置，根据斑块性质选择合适的位置重返真腔，一般选择从闭塞段斑块内重回是较容易的，存在严重钙化时则从远端参考位置内膜下重回真腔。IVUS指导假腔重回真腔可以明确真腔位置，提高定向精准穿刺成功率。
IVUS指导导下的重返真腔技术常常被误称为“远端”再入。在CTO介入的实际操作中，大多数情况下，IVUS提供的最优化帮助是识别一个更好的、更中心的位置，使用第二根指引导丝，使IVUS所识别的“真假交界处”进行实时穿刺，在IVUS辅助下使得最终进入真正管腔（如下图所示）。
近端LAD CTO。(A)在LAD中置入第一个导丝，并送入IVUS探头检查导丝在血管内的位置。IVUS显示远端导丝位于内膜下(2-4)，近端导丝位于内膜斑块内(1)。(B) IVUS探头留在第一个导丝内，然后在IVUS引导下将第二个GW推进到内膜斑块内，成功到达远端真腔。虚线对应的是EEL，而连续线表示内膜下空间的界限。
IVUS指导下CTO导丝重回真腔的操作需要注意的是，送IVUS导管通过内膜下时常常需要小球囊预扩张，遇有阻力不可强行送入，以免引起穿孔；第一根指引导丝进入假腔，IVUS可以指导第二根导丝重入真腔，此时顺第一根导丝预扩张并送入IVUS导管前一定确认第一根导丝是否已经引起大范围血肿甚至穿孔。IVUS可以全程指导第二根导丝进入真腔，也可以判断第二根导丝是否全程在真腔内。
平行导丝技术及前向导丝重返真腔技术是冠脉介入手术最难学习及掌握的技术之一，IVUS提供的诸多信息，以及IVUS实时指导的导丝重返血管真腔技术可以作为处理导管诱导的冠状动脉夹层处理以及CTO介入的重要辅助及保障。而且此时应尽量避免前向“冒烟”及造影，应在夹层、假腔及血肿扩大以前尽早启用IVUS。本公众号前期推文介绍过的IVUS结合造影建立的导丝三维空间关系也是IVUS指导前向导丝重返真腔技术的关键。
参考文献
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