CCEC·病例集-临渊思危｜一例冠脉血管破裂的IVUS分析
CCEC Club 2024-03-23 18:00





冠状动脉破裂（Coronary artery perforation，CAP）是指在冠状动脉介入治疗过程中或之后，有证据表明造影剂或血液外渗。确定破裂的依据是血管造影显示血管腔外出现造影剂，或超声心动图提示心包积液。冠状动脉破裂是冠状动脉治疗过程中一种罕见但致命的并发症，发生率为0.1 ~ 3.0%，发病率有增长趋势。合并中度/重度钙化、慢性全闭塞及中度/重度扭曲的冠状动脉病变发生破裂的可能更大。CAP导致不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）的发生率高，且多为大血管破裂，突出了某些患者可能出现不良的临床后果。



病例简介


患者男性，63岁，因“劳力性胸痛4月，加重1周”入院。4月前出现活动后胸闷，胸痛，以胸骨中下段明显，持续数分钟，休息后可缓解；无肩背部放射痛，无心悸，气促；曾就诊于当地县医院，考虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，未进一步治疗，1周前上述症状加重，遂就诊于我院。发现血压升高5+年，最高血压达180/80mmhg，一直予以“苯磺酸左旋氨氯地平”控制血压，自诉血压控制可；同期发现血糖升高，予以“二甲双胍”控制血糖，未规律监测血糖，无“手术、外伤”史；入院查体：体温 36.5°C，血压152/92mmhg，心率102次/分，呼吸18次/分；神志清楚，对答切题；心界不大，心音有力，未闻及额外心音及心脏杂音，双下肢无水肿；四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

高敏肌钙蛋白T 20.63ng/L（正常参考值＜14ng/L）；B型尿钠钛前体100ng/L（正常参考值小于125ng/L），总胆固醇3.64mmol/L（正常参考值小于5.2mmol/L）、低密度脂蛋白2.43mmol/L（正常参考值小于3.15mmol/L）；随机血糖9.3mmol/L；血常规、肝功能、肾功能未见异常；心电图：窦性心动过速；心脏彩超（LAS 37mm、IVSD 9mm、LVD 57mm、PA 21mm、RVD 27mm、RAS 34mm、EF 56% ）结论：左心增大；主动脉瓣毛躁；无冠瓣钙化反流；二尖瓣轻度反流；三尖瓣轻度反流。CAG:LM未见明显狭窄；LAD近段狭窄30%,中远段节段性狭窄，最重狭窄90%；LCX远段狭窄90%；RCA细小，未见明显狭窄。

诊断过程

住院期间给予冠心病二级预防，控制血压等治疗，结合患者症状、体征、辅助检查，故进一步行冠状动脉造影检查，并根据冠状动脉造影检查决定进一步治疗方案。CAG:LM未见明显狭窄；LAD近段狭窄30%,中远段节段性狭窄，最重狭窄90%；LCX远段狭窄90%；RCA细小，未见明显狭窄。如图1所示：
图1

手术策略及过程

根据病史、辅助检查决定对左冠行介入治疗，并使用IVUS进行指导；经桡动脉送入EBU3.5指引导管至左冠口，Runthough导丝通过病变至LAD远段，Sion导丝通过病变至LCX远段，分别行对LAD及LCX行IVUS件检查：(如图2、图3所示)


图2   LAD 术前IVUS检查结果

图3  LCX术前IVUS检查结果

根据IVUS结果决定先行LAD行介入治疗，送入2.5×20mm球囊扩张LAD病变处，经LAD中远段至近段植入3.0×29mm、3.5×29mm药物支架两枚；继以3.5×15mm非顺应性球囊予以支架内及支架连接处扩张塑形。如图4所示:


图4  A.2.5×20mm球囊扩张LAD病变处；B.植入3.0×29mm药物支架；C.植入3.5×29mm药物支架；D.LAD支架术后早用
继续送入3.0×10mm切割球囊于LCX病变处10-12atm扩张，继取3.5×21mm药物支架于LCX病变处以10atm释放，随后造影发现造影剂外渗，立即予以3.5×15mm非顺应性球囊于LCX近段行封堵，并送入雅培3.5×19mm覆膜支架植入LCX破裂处，再次复查造影仍可见造影剂外渗，再送入3.5×12mm覆膜支架，复查造影无造影剂外渗。

图5  A.3.0×10切割球囊扩张LCX病变处；B.植入3.5×21药物支架；C.LCX支架植入处建造影剂外渗；D.3.5×19覆膜支架植入；E.3.5×12覆膜支架植入；F.最后造影

反思与总结

LCX病变发生破裂考虑与血管负性重构（如图6）选择支架过大有关，如何应对负性重构，应结合对存在负性重构的血管，除根据重构段EEM谨慎选择支架尺寸外，仍需注意斑块分布和斑块性质；谨慎选择支架、后扩球囊尺寸，减少支架囊的使用；对存在薄内膜斑块-中膜复合体的血管做好斑块预处理，小压力缓慢释放支架，IVUS评估优化最终结果。

重构指数 RI+10.66/15/57＝0.68＜0.95 负性重构

董勇教授点评

亡羊补牢，犹未为晚，这是一个非常有教育意义的病例。负性重构目前仍存在较多争议，IVUS 因拥有较好的穿透性，在负性重构诊断上具有绝对优势。同时可以通过IVUS来对冠脉破裂的风险进行预测，一项来自日本的多中心冠脉破裂病例分析发现，容易发生冠脉破裂的病例主要有：1，高度偏心性钙化病变；2，高度偏心性纤维病变对侧为薄内膜斑块-中膜复合体；3，斑块偏心性不明显但可见薄内膜斑块-中膜复合体的病变；含有薄内膜斑块-中膜复合体的病变占冠脉破裂总病例数的3/4（图）。而稳定型斑块常见于负性重构，负性重构与年龄及吸烟有关，常见于开口病变、分叉病变及血管痉挛。负性重构多于斑块呈管腔四周分布及外膜增厚有关，斑块纤维素及钙化沉积有关，斑块稳定，发生斑块破裂订的风险明显降低，多见于稳定型心绞痛。负性重构病变在介入治疗时，应做好充分的预处理，优先选择药物图层球囊扩张术。IVUS在这类病变中也体现了更重要价值：随着“介入无置入”-药物球囊技术普及度越来越高，在对目标病变进行预处理时，为了达到更加理想的效果，越来越多的术者会选择用切割球囊切割。而单纯应用造影指导时，因无法及时识别负性重构、薄内膜斑块-中膜复合体等特征，“盲目”“一刀切”，有增加冠脉破裂风险。而在腔内影像，尤其是IVUS精准指导下，则有可能规避相关风险，进一步提高手术安全性。负性重构的血管在不得不植入支架时，可使用较小球囊预扩张制造出中膜夹层，使得支架可以顺利植入，球囊无法充分扩张时，应考虑采用旋磨等方法来对斑块进行充分的预处理。选择支架的尺寸时应参考两端支架着陆点血管管腔直径和负性重构段血管EEM，同时应参考负性重构段的斑块分布和斑块性质，扩张压力不宜过高，否则有发生血管破裂引起并发症的风险。

冠状动脉破裂的机制。冠状动脉的薄内膜斑块-中膜复合体处，球囊及支架扩张时外弹力膜/外膜的过度伸展的风险增大，当扩张超过外弹力膜/外膜的伸展界限时易发生冠状动脉破裂。

笔者在临床工作中，负性重构支架植入时如何根据斑块分布及斑块性质选择支架尺寸和扩张压力示意图（只作为讨论，不作为指导性意见）。1，向心性病变，可参考病变处EEM选择；2，偏心性病变，谨慎选择支架尺寸，支架尺寸较大或释放扩张压力较高时可能在斑块对侧造成血管破裂；3，偏心性斑块加钙化或钙化小结，应更加谨慎选择之家尺寸，术前应对钙化或钙化小结做充分预处理，支架尺寸较大或释放扩张压力较高时极易在斑块对侧造成血管破裂。

推荐阅读文献：

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11. Kandzari DE, Sarao RC, Waksman R. Clinical experience of the PK papyrus covered stent in patients with coronary artery perforations: results from a Multi‐Center humanitarian device exemption survey. Cardiovas Revasculariz Med. 2022;43:97‐101. doi:10.1016/j.carrev. 2022.04.009



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