相信每一个精准PCI术者，在IVUS/OCT实战应用中，都曾为优化手术效果，基于腔内影像主动改变过PCI策略，包括改变治疗方案（PCI↔OMT）、改变支架大小（直径↕）、改变支架落脚点（长度↕）、改变支架数量（↕）等（见下表）。本期我们邀请到吉林大学中日联谊医院心内科童亚良教授、广州中山大学附属第一医院胡洵教授，通过典型病例，为我们庖丁解牛，分享基于OCT影像信息优选支架落脚点，并对急性支架内血栓（AST）闭塞寻根溯源&学思悟践的过程。
支架落脚点为脂质斑块时，支架边缘再狭窄（SER）风险显著增高；当支架落脚点脂质弧度>180°时，SER发生率为19.5%；>270°时，SER风险高达45.5%。EAPCI腔内影像临床应用专家共识建议：应避免将斑块负荷>50%或富含脂质的区域作为支架落脚点。
图片引自：Circulation: Cardiovascular Interventions. 2016;9:e004231
术中支架内血栓（Intraprocedural stent thrombosis，IPST），即便是造影（CAG）难以识别的微血栓，也有迅速进展导致急性支架失败的风险。JACC主刊上的一篇个例（建议阅读原文），支架置入后即刻OCT提示支架小梁上附着多发微血栓（白血栓），术者团队误读误判为红血栓，给予强化抗凝而非强化抗血小板治疗，术后患者血栓迅速进展恶化，导致靶血管急性支架内闭塞，虽二次上台成功血运重建，但最终导致了患者的死亡。
图片引自：J Am Coll Cardiol. 2013 Apr 30;61(17):e165.
男性患者，67岁，于外院确诊STEMI，因持续胸痛7小时未缓解，为求急诊PCI转入我院胸痛中心。转诊前已给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服，转诊期间患者胸痛症状仍非常明显，伴出汗、恶心、呕吐、躁动。既往吸烟史30余年；无高血压病、糖尿病及心脏病病史；无血栓性疾病病史。急诊查体：心率86次/分，血压108/73mmHg，双肺未闻及干湿啰音；体重70Kg。
首诊心电图如下，TnI：0.10ng/ml, 肌红蛋白479ng/ml，CK-MB 12ng/ml；D-二聚体：366ng/ml (80-500)；血常规、凝血常规未见明显异常。临床诊断：急性前壁心肌梗死。转诊时间103分钟，由绿色通道完成急诊造影（初始肝素为5000单位），见前降支100%闭塞，回旋支及右冠无明显狭窄。追加肝素至8000单位，经血栓抽吸，顺利开通罪犯血管，TIMI血流恢复至3级，D-to-B时间约45分钟。
拟入组Erosion II研究，行OCT检查，未用ACR功能，先复习一下OCT与CAG的长轴匹配：在OCT长轴及CAG，可见对角支-D1（红色箭头）、间隔支-S1（蓝色箭头）、对角支-D2（紫色箭头），D1-S1相距约5mm，D1-D2相距约17mm。在D1上游，S1-D2之间、D2下游，可见三段残余血栓影（对应下图红色条带），分别长1mm、10.3mm、5mm，白血栓为主（见下图A、B、C）。
完成图像匹配后，精析OCT图像：①最小管腔（下图4）面积MLA=1.39mm2，符合介入治疗指证；②拟将对角支-D2上游相对正常段作为远端落脚点（基于CAG的初始策略），但OCT提示此段管壁存在脂质斑块（下图2&3），而对角支-D2以下临近管壁纤维斑块为主且斑块负荷<50%，作为落脚点更为理想（基于OCT影像的优化策略），实测此处管腔直径Dd=2.56mm，确定支架直径，拟选2.75mm DES；③在对角支-D1临近节段亦可见较长脂质斑块（下图5-9），在上游距D1约10mm处，脂质弧度较小，管腔直径Dp=3.18mm，可作为支架近端落脚点。两落脚点间距约28mm（基于OCT影像的选择），确定为支架长度。
顺利置入2.75x28mm DES一枚，支架近段以3.0mm NCB优化后扩张后，行OCT检查见支架膨胀、贴壁良好，近段（下图8）局部可见组织脱垂（未再做后扩及其他处理）；造影未见血栓影且靶血管TIMI血流3级，但OCT影像提示全程支架小梁（下图连续红色条带区间）多发微血栓附着（建议放大下图细看），典型图像（下图9）与文初JACC病例完全一致。因OCT提示微血栓为白血栓，术后ACT为207s，考虑抗血小板作用可能不足，且JACC病例强化抗凝未能阻止血栓进展，故患者下台转运至CCU时，交待医疗组给予替罗非班静脉负荷并维持静点，拟以强化抗血小板治疗预防进一步风险。
抵达CCU仅18分钟（距最后一幅造影32分钟，血栓进展速度远超想象），患者再次突发胸痛，原已回落的ST段再次抬高（下图ECG）。沟通病情同时立即给予吗啡、罂粟碱、硝酸异山梨酯、替罗非班等药物治疗，知情同意后迅速返回导管室，复查造影见前降支近段支架完全闭塞（下图CAG）。
立即行血栓抽吸，恢复3级血流，复查OCT见支架内残余血栓影，且支架近段已被完全覆盖（下图9），侧面反映IPST-血栓进展速度之快。二次返台共用肝素7000单位，监测ACT指标在207-246s之间。详细追问患者转诊过程，确认已服DAPT，但因恶心呕吐症状非常严重，在出发前已将大部分胃内容物呕出（包括药物）；结合OCT影像，考虑IPST-AST原因为抗血小板不足，遂在应用替罗非班同时，加服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg强化抗栓治疗。支架内残余血栓未再行抽吸或后扩张等介入干预，术后病情平稳，未再发胸痛，未再发支架内血栓，平稳出院。
推测转运途中、第一次PCI术中、回到CCU再发胸痛应用替罗非班之前（蓝色虚线所示时间区间），患者未得到充分的抗血小板治疗（药物被呕出体外，未充分吸收）。
诊治流程时间轴
胡洵教授影像解读与精析
1-OCT在脂质斑块识别方面的优势及价值：相比IVUS，OCT在识别脂质斑块方面独具优势。典型的脂质斑块，OCT影像特点为边缘模糊、高背反射和强衰减区域。同时，OCT还可以识别巨噬细胞浸润、胆固醇结晶等细微结构，准确测量纤维帽厚度、脂质弧度等，为优化PCI策略提供有价值的信息。本例患者，在顺利完成血栓抽吸恢复3级血流之后，尽管造影显示靶病变并不复杂，但考虑患者为ACS，罪犯病变节段可能有较大负荷脂质斑块，为选择更合理的支架落脚点，避免远期支架边缘再狭窄，使用OCT评估目标节段脂质斑块情况，指导支架选择和植入，可最大程度的保障远期手术效果。
2-OCT在红白血栓识别方面的优势及价值：OCT可以准确区分红血栓、白血栓、混合血栓。红血栓表现为高背反射和强衰减性，富含红细胞；白血栓特点为低背反射，信号均匀，弱衰减性，为血小板聚集的产物。在支架置入即刻，金属小梁上形成的多发微血栓，因体积较小，通过造影或IVUS均难以发现，只能通过OCT来识别。本例患者在新置入的支架全程均可观察到微小白血栓附着，提示体内血小板聚集、抗血小板强度可能不足，为寻根溯源、准确判断支架内急性血栓（AST）闭塞原因，以及后续强化抗血小板治疗方案提供了有力证据。
3-OCT在完善诊疗思维总结经验教训方面的价值：针对急诊转运PCI患者的救治，参与环节众多，包括患者家属、基层医院、急诊120、急诊室、手术团队、CCU/病房团队等，转运交接过程中，重点信息一定要额外关注。本例患者转诊之前虽已服用负荷量DAPT，但容易遗漏药物被呕出体外导致实际抗血小板强度不足这一关键信息（交接隐患①）；术中OCT发现弥漫多发IPST（白血栓），为重新思考恶心呕吐病史、剖析AST病因，完善诊疗思维提供了最关键的客观信息。同样，术者团队结合JACC病例进行的反思和经验教训总结，也值得借鉴：PCI术中，尤其是急诊PCI术中，一旦经OCT发现IPST，则要立即分析原因、动态观察血栓演变过程，必要时尽早、积极强化抗板治疗（如冠脉内应用GPIIbIIIa受体拮抗剂等），切勿因下台-转运-交接（交接隐患②），延误最佳治疗时机。
4-综上，充分利用OCT提供的影像信息，精准指导PCI实战操作，可将腔内影像的价值具体化、最大化。这在选择理想的落脚点（如避开脂质弧度较大的脂质斑块）、确定最合理的诊疗方案（如基于多发IPST白血栓性质强化抗血小板治疗）、优化治疗效果、改善患者预后、完善诊疗思维、提高诊疗水平等方方面面，均有非常积极的意义。同时，文中所引病例（J Am Coll Cardiol. 2013 Apr 30;61(17):e165.）也带给我们一些启示：读图基本功非常重要性，即便是2013年已经具备OCT诊疗技术的大中心，仍然有可能将白血栓误判为红血栓。根据错误的判断采用强化抗凝而非抗血小板治疗，也许就是导致患者最终死亡的主要原因，可谓一图定生死，切记，切记！
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