谭红伟博士作主题报告

　　从解剖上来看，主动脉窦部临近心脏传导系统、左右冠状动脉开口部、心大静脉、右室流出道及肺动脉瓣，是心脏中结构较为复杂的部位之一。延伸至主动脉瓣环以上的心肌纤维束是主动脉窦部VAs起源的组织学证据。三个主动脉窦均是VAs的可能起源点之一，但临床最常见的是左冠窦（LCC），其次为右冠窦（RCC），无冠窦（NCC）起源的VAs相对较少见。一般而言，主动脉窦部起源VAs具有以下心电图特点：（1）下壁导联（II、III、AVF）为单向R波；（2）aVL及aVR导联多为QS型波；（3）胸导联移行较早，多在V3或V3之前；（4）V5、V6导联为R型，一般无S波。

 

　　由于心电图具有简便、无创、重复性强等特点，在明确VAs起源部位方面具有重要的价值。经导管射频消融术前心电图分析有助于医生制定消融手术策略、提高消融手术成功率、降低并发症；也有助于医生与患者进行良好的沟通。近些年来各种新技术不断涌现，但心电图仍具有不可替代的地位，不同部位起源VAs的心电图特点及鉴别诊断一直是国内外研究的热点。Ouyang等发现V1、V2导联R/S比值及R波时限能准确区分右室流出道室早与主动脉窦部室早。Lin等发现LCC室早胸导联移行在V2导联，而RCC室早一般在V3。这些指标可以简便、准确的区分室早起源，但因为胸导联受电极贴片位置影响较大，因而具有一定的局限性。

 

　　我们入选在东方医院行主动脉窦部室性早搏射频消融治疗的患者23例（其中男性7例，平均年龄56±17岁 ）。所有患者术前体表心电图及Holter均为频发单形性室早（24小时室早绝对数1万次以上，室早负荷10%以上），服用1种以上抗心律失常药物治疗无效，体表心电图胸导联移行在V3或V3以前。

       术中记录所有患者窦性心律及室早时的12导联同步心电图，走纸速度100mm/s。记录心电图时确保V1及V2导联位于第四肋间以减少对体表心电图特征的影响。分析指标包括：（1）QRS波时限；（2）下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）R波振幅、时限及R波振幅III/II比值；（3）aVL、aVR导联QS波振幅、时限及QS波振幅aVL/aVR比值；（4）胸导联V1-V6 R波及S波振幅及时限；（5）胸前导联R波移行。Q、R、S指相对高振幅的波(>5 mm)，q、r、s指相对低振幅的波(≤5 mm)。

       所有患者均在Carto 3系统指导下行室性早搏激动标测及起搏标测。先经右侧股静脉穿刺，行右室流出道激动标测。消融靶点选择标准为：局部激动领先体表心电图室早至少20ms以上和/或起搏时至少11/12导联心电图QRS波与室早完全相同。消融靶点确定后，采用冷盐水灌注消融导管，设置温度43℃，功率30瓦，盐水流速20ml/分试放电消融20s。如该靶点消融有效，则继续放电消融60-100s，否则重新行激动标测及起搏标测。如右室流出道未发现理想靶点或右室流出道消融无效，则行心大静脉及左室流出道激动标测。如激动标测提示主动脉瓣上领先，则行选择性冠状动脉造影明确消融导管与左右冠状动脉开口的关系，确保消融导管与左右冠状动脉开口之间的距离＞5mm。主动脉根部消融能量设置与右室流出道相同。

       消融成功标准为：反复多部位、多程序刺激均不能诱发与消融前形态一致的早搏；静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发与消融前形态一致的室早；观察20～30 min，无自主出现的与消融前形态一致的室早。

       结果：（1）RCC组患者I导联均为R波；LCC组患者I导联4例为QS波，11例为RS或rs波，2例为R波（x2=15.22，P<0.01）。（2）与RCC组患者比较，LCC组患者III导联、AVF导联R波振幅增高，差异有统计学意义(2.10± 0.54 mv vs. 1.35± 0.36 mv, P<0.01; 2.06±0.44 mv vs. 1.52±0.36 mv, P<0.05)；与RCC组比较，LCC组aVL导联QS波振幅加深，差异有统计学意义（1.23±0.31 mv vs. 0.61±0.21 mv, P<0.01）；与RCC组比较，LCC组患者R波振幅III/II比值及QS波振幅aVL/aVR比值增大，差异有显著性意义(1.09±0.12 vs. 0.80±0.11，P<0.001; 1.29±0.38 vs. 0.61±0.22, P<0.001)。（3）应用ROC曲线，发现aVL/aVR比值＞1.0区别RCC与LCC室早的敏感性为78%，特异性为100%。

       据此研究，我们得出以下结论：心电图aVL/aVR比值是鉴别LCC室早与RCC室早简单、可靠的指标。对于体表心电图胸导联移行在V3 的患者，参考aVL/aVR比值，有助于更好的标测VAs，提高导管消融成功率。

       与既往研究相比，aVL/aVR>1.0鉴别LCC与RCC VAs的优势在于：（1）肢体导联心电图形态不受导联电极放置位置的影响；（2）该指标相对更为简便，不需要仔细繁琐的测量，目测即可明确。

A图为LCC室早体表心电图，可见I导联呈RS型，aVL/aVR>1.00；B图为RCC室早体表心电图，可见I导联呈R型，aVL/aVR<1.00。