健心知著
2023.04.24
第365期
身体成分，冠状动脉微血管功能障碍和未来心力衰竭等心血管事件的风险
刘健、柏宝辰、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
肥胖定义为身体质量指数(BMI)≥30 kg/m²，是当今世界面临的最重要的公共健康问题之一，与心血管疾病(CVD)密切相关。 BMI是心血管预后的一个有争议的标志，尤其是在女性。冠状动脉微血管功能障碍(CMD)在肥胖患者中很常见，比BMI更能鉴别风险，但其与身体成分的关系尚不清楚。
文章介绍
作者使用深度学习模型进行身体成分分析，以研究CMD和骨骼肌(SM)、皮下脂肪组织(SAT)、内脏脂肪组织(VAT)之间的关系，以及它们对转诊进行冠状动脉疾病评估的患者不良结局的影响。本文于2024年2月发表于JACC: Cardiovascular Imaging杂志。
研究方法
研究人群为2007年至2014年在美国布莱根妇女医院连续接受心脏正电子发射断层扫描(PET)心脏负荷试验且左心室射血分数（LVEF）保留的患者（n=400），这些患者同时进行腹部CT扫描。对研究人群进行不良事件随访(中位随访时间：6.0年)，终点包括死亡和因心肌梗死或心衰住院治疗。冠脉血流储备(CFR)由PET扫描测量心肌应力/静息血流来量化。使用经过验证的自动算法从第三腰椎的腹部计算机断层扫描中提取SM、SAT和VAT横截面积。
研究结果
基线特征分布如表1所示：整个队列中患者的中位年龄为62.7岁(IQR: 54.1-71.5岁)，70.5%为女性，49.8%为非白人。中位BMI为30.0 kg/m²(IQR: 25.8-36.0 kg/m²)。高血压和血脂异常是常见的合并症，分别占76%和59%，糖尿病患者占29%。中位LVEF为63% (IQR: 57%-69%)， 49%的患者有CMD，中位CFR为2.0 (IQR: 1.6-2.5)。
表1：研究人群的基线特征
正如预期的那样，BMI与身体成分指标直接显著相关，尤其是SAT (r=0.78,0.55,0.39，分别为SAT, VAT和SM，所有P＜0.001)（图1）。
图1：腹部成分及其与BMI的关系
BMI的增加也与较低的CFR和CMD显著相关（OR：1.03；95% CI：每增加1 kg/m² BMI为1.01-1.05；P＜0.02）。在单变量分析中，较低的SM指数和较高的SAT指数与CMD显著相关，但VAT指数不显著。在校正后的多变量逻辑回归分析中，只有较低的SM仍然与CMD独立相关（表2）。
表2：腹部成分与CMD的单变量和多变量调整关联
单变量分析中，不良事件累积发生率与CFR (HR: 1.85;95% CI: 1.28-2.65，P = 0.001)和SM (HR: 1.42;95%置信区间:1.16-1.75，P = 0.001) 显著相关。将CFR添加到临床重要协变量的多变量模型中，包括测试前临床评分、种族、LVEF和eGFR，改善了模型统计量（P＜0.001），连续添加SAT、VAT和SM的身体成分指标也是如此。在最终的校正模型中，降低的CFR和SM 仍然与不良事件独立相关（表3）。
表3：腹部成分和CFR与主要不良事件的多变量调整关联
为了更好地了解CFR和SMI对心血管事件的影响，我们按CMD和骨骼肌减少对结果进行了分层(图2A和2B)。在校正分析中，只有CMD和骨骼肌减少的患者具有最高的事件累积率(校正P＜0.001)。
图2：避免因冠状动脉微血管功能障碍和骨骼肌减少症引起的主要不良事件
CMD伴骨骼肌减少症患者重大不良事件校正年化率为10.3%，显著高于其他组(均P＜0.03)(图3)。
图3：通过CMD和骨骼肌减少症校正主要不良事件的年化率
在探索性分析中，这些结果在按年龄、性别和肥胖分层的重要临床亚组中是一致的。肌减少型CMD表型在年轻、女性和肥胖患者中预后尤为重要（P＜0.005），使用传统的CVD危险因素可以将这些患者归类为低风险患者（图4）。
图4：年轻、女性和肥胖患者中CMD和骨骼肌减少症的主要不良事件
因此，更精确的身体成分指标特征结合CMD的评估可能有助于揭示“隐藏的”风险表型（中心插图），并阐明CVD和HF的机制通路，特别是在性别和种族多样性人群中，包括INOCA患者。
中心插图：在BMI正常或升高的INOCA患者中，肌减少型CMD表型与不良心血管事件的最高风险相关
结 论
在以女性为主的非血流受限性冠状动脉疾病的患者队列中，肌肉不足而不是过度肥胖，与CMD和未来的不良结局，特别是心力衰竭独立相关。在疑似缺血且无阻塞性冠状动脉疾病的患者中，瘦体重和冠状动脉微血管功能的特征可能有助于区分有心血管事件风险的肥胖表型。
讨论
本研究使用深度学习模型进行身体成分分析，首次证明了身体成分指数、CMD和心血管预后之间的关系。然而，本研究应考虑以下局限性。首先，本研究在观察性设计方面存在残留偏倚的可能性。心脏PET和腹部CT扫描都是在临床环境中进行的，研究之间的时间和采集参数间隔不同。其次，患者队列的倾斜程度以女性为主，考虑到女性比男性具有更高的SAT和更低的VAT，本研究可能在检测VAT对结果的影响方面能力不足。第三，未来的工作需要将这些算法在性别和种族多样性丰富的人群中进行外部验证。