本期JACC: Asia发表了Saito等教授的最新研究《Pre-Existing Left Bundle Branch Block and Clinical Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement》，提出了TAVR患者术前存在的LBBB与术后高死亡率风险密切相关的观点。
既往左束支传导阻滞患者经导管主动脉瓣置换术的临床预后
JACC: Asia. 2024 Apr, 4 (4) 306–319
研究背景
TAVR术前存在右束支传导阻滞（RBBB）被认为是TAVR术后植入永久起搏器（PPI）的危险因素，且增加全因死亡率和心血管死亡风险。术前存在左束支传导阻滞（LBBB）是否对TAVR患者产生影响尚无定论。
既往研究观察了新发LBBB对TAVR患者的影响，得出的结论不一致。并且，这些研究排除了术前存在LBBB的患者，只有少数研究观察了术前LBBB对患者的影响。Fischer等报道称术前存在的LBBB是TAVR术后早期行PPI的危险因素，但并不增加晚期PPI，且术前存在的LBBB对TAVR术后死亡率无显著影响。鉴于术前存在与新发LBBB对TAVR术后的影响可能不同，本研究旨在了解接受TAVR治疗患者中已有或新发LBBB与临床预后的关系。
研究方法
本研究为一项多中心前瞻性队列研究，数据来自于日本OCEAN-TAVI (Optimized transCathEter vAlvular iNtervention-transcatheter aortic valve implantation) registry数据库中于2013年10月至2019年12月期间接受TAVR治疗的患者，由20家中心完成，在此期间共有7393名患者登记，排除了心电图记录缺失的患者（n = 360）、完全RBBB患者（n = 839）和因永久性起搏器心室起搏导致原始QRS波未知的患者（n = 225）。
最终，有5996名患者被纳入研究，患者被分为3组:无LBBB组、既往LBBB组和新发LBBB组。
研究的主要终点为TAVR术后2年全因死亡率。次要终点是心力衰竭导致死亡、TAVR后心源性猝死（SCD）、30天死亡率和住院期间并发症。
研究结果
5996名患者中，280名患者（4.6%）术前即有LBBB，而1658名患者（27.6%）TAVR术后新发LBBB。
协变量校正的多因素cox回归分析显示，既往LBBB组患者的2年全因死亡率(校正HR: 1.39; 95% CI: 1.06-1.82; P = 0.015)和心血管死亡率(校正HR: 1.60; 95% CI: 1.04-2.48; P = 0.031)高于无LBBB组患者，甚至高于新发LBBB组的全因死亡率(校正HR: 1.43; 95% CI: 1.07-1.91; P = 0.016)和心血管死亡率(校正HR: 1.81; 95% CI: 1.12-2.93; P = 0.014)。
新发LBBB与全因死亡率（校正HR: 0.97; 95% CI: 0.83-1.13; P = 0.75）或心血管死亡率（校正HR: 0.88; 95% CI: 0.66-1.17; P = 0.39）无关。
心力衰竭是心血管死亡的最常见原因，在既往LBBB组中心力衰竭导致死亡较多。
研究结论
随着年龄的增长LBBB发病率增加，瓣膜性心脏病、冠心病、心肌病和心肌炎可能是LBBB的发病原因，TAVR患者年龄较大，因此风险高于普通人群，LBBB的发病率也可能高于普通人群。
本研究中，LBBB患者症状更严重，肾功能更差，BNP更高，左心室直径更大，LVEF更低，二尖瓣反流更为严重。LBBB引起左右心室收缩不同步和左室重构，也可能进展为高度AVB、室性心律失常或心力衰竭恶化，因此，观察到的结果是死亡原因主要为心力衰竭而非SCD。
本研究的结论为：既往LBBB与TAVR术后不良预后独立相关，此类患者的心血管死亡风险增加。TAVR术后应密切随访术前已有LBBB的患者。
专家述评
Left Bundle Branch Block in Aortic Stenosis: Implications Beyond Pacemaker Implantation
Enrique Gutiérrez-Ibañes
JACC: Asia. 2024 Apr, 4 (4) 320–322
自从使用TAVR治疗主动脉瓣狭窄以来，主要关注的问题之一就是如何减少术后常见并发症传导阻滞的发生。其中，新发LBBB尤为突出，因为它不仅常见，而且与较高的永久起搏器植入率、心力衰竭住院率和全因死亡率有关。
然而，既往LBBB的预后意义在先前的研究中几乎没有得到涉及，即使它存在于大约三分之一的心力衰竭患者中，并且通常与心肌损伤、心脏增大、劳损或肥厚导致的心脏病有关。这些危险因素在严重主动脉瓣狭窄患者中同样非常普遍，这可能解释了该部分人群中LBBB发生率相对较高的原因。然而，在接受TAVR的患者中，已存在的LBBB并不被认为是这些患者长期不良预后的危险因素，在瓣膜植入后没有发生心电图变化的情况下，医生更可能将术前已存在的LBBB视为不见。
在本期的JACC: Asia，Saito等教授撰文对原有LBBB对TAVR患者的预后影响提出了新的担忧。作者观察到已有LBBB患者的总体死亡率和心血管死亡率高于没有LBBB的病人；相反，TAVR术后新发LBBB与预后风险增加无关，同时，TAVR术前已有LBBB组的死亡率也高于TAVR术后新发LBBB组。
既往PARTNER试验研究显示，既往LBBB患者TAVR术后的总体和心血管死亡率增加，与Saito等的研究结果相似。相反，Fischer等研究指出，既往LBBB是TAVR术后高度房室传导阻滞和起搏器植入的危险因素，但不会增加总体或心血管死亡率。
造成这种差异的一个原因可能是，在Saito等人的研究中，术前已有LBBB可能是心肌疾患的标志。事实上，在这项研究中，既往患有LBBB的患者慢性肾病比例、左室容积和脑钠肽水平均较高，NYHA功能分级和左心室射血分数更差，几乎20%的入组患者患有中度或重度二尖瓣反流。所有这些似乎都指向更严重的心力衰竭和心肌病。支持这一假设的另一项数据是，术前已有LBBB患者的预后也比术后新发LBBB的更差。因此，导致死亡风险增加的似乎不仅仅是心脏传导系统障碍，还有潜在的更重的心肌疾患因素。
Saito等教授的研究结果强调了进一步研究这种术前已有LBBB的重要性，以进一步评估其对预后、器质性病变和特殊治疗必要性的影响。在当前将TAVR扩展到低风险人群的趋势下，更需要优化的策略来加强对此类患者术后管理。