只要心尖荷包缝合成功了，手术的50%就已经成功了——叶箭教授

三种不同缝合方式的理论讲解

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无论采用何种缝合方式,均须在缝合结束、止血后再用肝素,肝素用早会加大出血风险。输送鞘穿刺时必须位于每个垫片的中间。对于脂肪覆盖之下无心肌可及的心尖部位,不可采用八个垫片的荷包缝合,否则缝线深度不够易导致并发症的发生,此时应采用可贯穿较深的井字形缝合法。

心尖处的心肌是最薄的，缝合时，最靠近心尖的一针是最容易出风险的，需要更深入地贯穿以避免撕裂。在撤除输送器和打结过程中需要进行团队协作。一人退出输送器，两人打结。打结时，应先将snail抽紧，取出sheath后再打结。每次打结时，前两个结应为滑结，并确保每次都抽紧。通常四个滑结后就可以锁定。打结的原则是宁可松不可断，因为断线会导致非常难以处理的问题。

注意事项：

缝合前准备：

DSA影像下（角度为0位）选择心尖底部所在的肋间切口。

缝合包时血压控制在120mmHg以下；收荷包时，血压控制在90—100mmHg的安全范围内。

避免在脂肪覆盖较多的地方进行荷包缝合。

荷包缝合好了以后再进行肝素化。

垫片长度：5×8cm（三角形缝合法）

缝线选择：使用2-0或3-0的prolene大针缝线

荷包位置，穿刺点准确判断及缝合注意事项：

暴露心肌后，找到前降支，确定在左室壁做荷包缝合。

选择穿刺点确定缝合范围；缝合大小1—1.5cm直径的圆形荷包。

缝合进针出针角度保持一致，90度进出。当针头出来后，不要使用持针器硬拔，而要顺应针的自然弧度拉出。

进针和出针的距离在1个垫片大小，垫片覆盖进出针的穿刺点。

尽可能深的缝合，至少2/3心肌厚度。尤其是有脂肪覆盖的地方，避免收荷包时造成心肌撕裂。

穿刺点应该在荷包的中间， 

进针和出针的距离在1个垫片大小，垫片覆盖进出针的穿刺点。

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Q1：经心尖途径操作有哪些重点？

回答：

第一暴露心肌位置的选择很重要，暴露一定要好准确、充分；

第二，缝线必须要保证质量，一定要保证缝线牢固；

第三，心尖荷包的缝合无论用哪一种方法，都要掌握它的原则，避免荷包风险；

第四，心尖穿刺位置也非常重要，穿刺点在荷包的正中，这比较能够保证移除鞘管时不会撕裂掉。

Q2：哪些瓣膜疾病患者更适合经心尖TAVR手术？

回答：

经心尖是个很好的途径，而现在经股动脉是最主要的方法，但当经股动脉途径不太理想的时候，经心尖是一个很好的途径。

第一种：水平主动脉（横位心）这种情况下，因为角度问题，经股动脉入路比较困难，而经心尖就不会有这个问题，所以这种病人经心尖有它的优势。

第二种，如果是主动脉弓有很严重的病变，如粥样的病变或者严重的钙化，经心尖就有它的优点，可以减少脑中风的发生率，所以这种病人也应该是经心尖比较好。

第三种，如果团队对于经心尖操作的经验丰富，那么它的并发症概率小。

所以与经股动脉相比的，经心尖在死亡率与并发症及远期效果都是一样的，但是经心尖需要有一定的经验，所以与手术量有关，如果团队有丰富的经心尖经验，效果会更好。

以前经心尖大多是做高危的病人，所以术后可能还要用呼吸机。现在很多病人行经心尖TAVR治疗，术后就可以拔管。一般在手术室就拔掉，病人马上就可以起来活动。经心尖其实没有太大的劣势，而且由于心尖距离很短，所以在放置瓣膜的时候可以取得最佳的位置，所以跟经股动脉相比，有很大的优势；因为经股动脉位置距离很远，很难做细微的调整，经心尖的话，即使在扩张的时候或释放的时候，还可以做进一步的调整。

另外心尖荷包缝合以后趋向于年纪轻或者是低风险患者。这样的心肌与年纪较大的患者如80岁相比不会脆，心尖荷包缝合会更安全。同时组建团队时需要保持一定的手术量，量越多，术后效果会越好。

Q3：经验和看法？

回答：

这款瓣膜具有可活动定位件锚定机制，定位件与三个瓣叶，三个窦一一对应，自然入窦易定位，是非常独特的设计，同时他也是全球唯一一个拥有主动脉瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄双适应症的瓣膜。由于定位件是半圆形非尖锐，所以不会导致原生瓣叶穿孔，同时定位件可夹持原生瓣叶，稳固锚定，避免冠脉阻塞。所以在我那里所有冠脉高风险的患者都是由用这款瓣膜进行处理，目前没有一例发生冠脉阻塞，所以冠脉保护是其最大优点。

在Bentall和David术后，冠脉位置较低，使用其他瓣膜冠脉风险很高，使用带有可活动定位件的瓣膜是最好的选择。

另外目前做TAVR手术前都会考虑今后冠脉是否还能做介入的问题，这款瓣膜由于有可活动定位件可将原生瓣叶夹持避免堵塞冠脉，同时他还是短瓣架瓣膜，冠脉开口处的瓣架更低，所以可有冠脉保护作用，这是其他瓣膜不具备的优点，在选瓣膜前应充分考虑这一点。