健心知著
2024.04.12
第362期
右冠状动脉开口处病变的形态学及药物洗脱支架治疗后的结局
刘健、孟晓松、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
尽管在药物洗脱支架（DES）时代，支架内再狭窄（ISR）的发生率有所下降，但经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗右冠状动脉（RCA）开口处新发病变的预后却不够好，一方面是因为RCA开口处新生病变钙化严重、扩张性差，且铰链运动过度可能导致支架变形和断裂；另一方面，先前的文献报道，孤立性病变的动脉粥样硬化较少，并且更常见于年轻患者和女性患者。然而，尚未有研究通过血管内成像对RCA开口处病变的形态学进行系统评估。
文章介绍
本研究通过血管内超声（IVUS）评估RCA开口处新生病变的形态学分型及其相关的临床结局。本文于2024年2月发表于EuroIntervention杂志。
研究方法
本研究是一项在纽约进行的回顾性、观察性的单中心研究。RCA开口处病变定义为距离主动脉-冠状动脉开口不超过3mm的病变，纳入标准包括：1）因RCA开口处存在病变，且伴有临床症状，而接受PCI的患者；2）用IVUS评估RCA开口处形态学，并且具有可分析的图像的患者。排除标准包括：1）支架内再狭窄者；2）既往接受过RCA冠状动脉旁路移植术者；3）植入裸金属支架者。2005年1月至2020年9月期间，共有5102例RCA病变患者进行了IVUS检查，其中368例患者存在RCA开口处新生病变，其中符合纳入标准的病变共170例。这170例病变被分为3组：1) 孤立性开口处病变（病变从开口处延伸不超过10mm，且不伴有钙化结节 [CN]）；2) 开口处CN，通常伴有弥漫性病变（病变延伸超过10 mm）；3) 伴弥漫性病变的开口处病变，但无CN。主要临床结局是靶病变失败（TLF：包括心源性死亡、靶血管心肌梗死、明确的支架内血栓形成和缺血驱动的靶病变血运重建）。
图1 ：各组代表性病例
每个示例中，图（A）为术前冠状动脉血管造影图像，（B、C、D、E）为对应的IVUS图像
研究结果
孤立性开口处病变的患病率为11.8% (n=20)，开口处CN的患病率为47.6% (n=81)，伴弥漫性病变的开口处病变的患病率为40.6% (n=69)。与伴弥漫性病变的开口处病变相比，孤立性开口处病变在女性中更为常见（75.0% vs 42.0%；p=0.01），CN与年龄较大相关（中位数[下四分位数，上四分位数] ：76 [70, 83] vs 69 [63, 81] 岁；p=0.002）。Kaplan-Meier 生存曲线分析显示，CN患者 (21.6%) 2年时的TLF率显着高于弥漫性病变患者 (8.2%) (p=0.04)，而孤立性病变患者没有出现主要临床结局事件。多变量Cox比例风险模型显示CN与TLF显著相关（风险比 6.63，95% 置信区间：1.28-34.3；p=0.02）。
表1：临床特征
表2：多变量 logistic 回归模型中与病变形态学相关的临床变量
表3：冠状动脉造影结果和术中具体情况
表4：IVUS结果
表5：多变量Cox 比例风险模型中与TLF相关的临床和形态学因素
图2：孤立性病变、CN病变和弥漫性病变靶病变失败的 Kaplan-Meier 曲线
结 论
通过IVUS可以区分RCA开口处病变的形态学特征，病变在形态学上的差异可能与长期临床预后相关。
讨论
由于RCA开口处病变的形态学差异可能影响DES植入后的临床结局，因此在导引导管撤离后使用IVUS评估RCA开口处病变的形态学特征是十分有意义的。
但是，本文也存在一定的局限性。首先，这是一项回顾性观察性研究，仅纳入了具有可分析的术前IVUS图像的患者，存在选择性偏倚。其次，入组患者数量较少，尤其是“孤立性开口处病变”亚组。第三，由于出现临床结局的患者较少，本研究将多个结局变量进行了综合分析，这可能导致I类错误。最后，尽管本研究揭示了RCA开口处病变接受PCI治疗后出现TLF的预测因素，但针对此类病变的最佳治疗策略仍不清楚。