“震心英雄一冲击波病例挑战赛”自2024年3月启动以来，聚焦顺新势，聚众力，中重度钙化病变的解决思路和方案，推广IVL创新技术，规范IVL诊治流程，征集到来自全国各中心术者的踊跃投稿，专栏将定期发布分享优秀病例供广大医生交流学习。
本期分享病例：山重水复疑无路，柳暗花明又一村 ，一例重度钙化病变介入治疗的心路历程
分享嘉宾：姚义安（同济大学附属同济医院）
病史特点
基本资料
患者：男性，69岁。
主诉：反复胸闷，胸痛5余年，加重半年。
辅助检查
血常规：正常
心肌坏死标记物：正常
危险因素
高血压20年；
糖尿病 10年；
吸烟 20余年。
临床用药
阿司匹林、替格瑞洛抗血小板 ；
阿托伐他汀降脂稳斑 ；
胰岛素降糖。
入院EKG
CAG @ LCA
LM : 无狭窄；
LAD: 近中段重度钙化，开口至中段弥漫性长病变，次全闭塞，D1近段90%狭窄，血流TIMI 2级；
LCX: 近段70-80%狭窄，血流TIMI 3级；
CAG @ RCA
RCA：近段50%左右狭窄，中段50-60%狭窄，血流TIMI 3级；可见RCA向LAD提供侧支循环，血流Rentrop 3级；
手术难点
手术策略
LAD自开口长病变，次全闭塞，D1粗大，拟LAD支架植入，D1药物球囊扩张，必要时双支架植入；
IVUS评估前降支开口病变，决定支架是否CrossOver 左主干；
IVUS 评估前降支近段钙化情况，决定下一步治疗（旋磨与否） ；
因可能涉及双支架术式，导管选择7F。
手术过程
PCI To LAD
导管：7F ABU 3.5 ；
导丝：Fielder XT导丝入LAD，Instantpass 微导管置换AnyReach导丝 ；
D1，D2内导丝保护，2.0*20mm 球囊扩张LAD-D2，并扩张LAD主支；
2.5*15 NC 球囊不能通过LAD近段病变 ；
IVUS导管艰难通过LAD近段 ；
IVUS Image@LAD
Rota To LAD
1.75mm Burr 160000rpm，失速明显，并出现卡顿，回撤困难；
低速撤出旋磨头 ；
1.75mm Burr 200000rpm，通过病变，抛光成功；
IVUS Image@LAD 旋磨后
近段360度钙化，钙化环较前变薄
中段钙化结节减少
中远段钙化结节减少，钙化环变薄
PTCA To LAD
2.5*15mm NC 球囊，2.75*15mm NC 球囊于LAD近中段14-16atm扩张 ；
PCI To LAD
3.0*15mm NC 球囊，3.0*10 Wolverine 切割球囊于LAD近中段扩张，存在狗骨头效应；
2.5*15mm NC 球囊，2.75*15mm NC 球囊24-28atm扩张，均破裂；
LAD 近段中度狭窄，中段夹层明显 ；
3.0*15mm NC 球囊24atm仍然未膨胀完全，存在狗骨头效应 ；
LAD 近段60%左右狭窄，无夹层，但中段夹层明显 ；
IVUS Image@ LAD
D1附近无夹层
近段多处夹层
中段多处夹层
远端血管无夹层，肌桥近段血管病变，直径2.5mm
LAD近段D1分叉前重度钙化 ；
LAD近段IVUS可见夹层影，但最小管腔面积足够大，而且冠脉造影未见明显夹层影 ；
PCI To LAD
2.5*38mm DES 在Expressman支撑下于LAD中段释放
中远段支架膨胀完全，无夹层 ；
2.5*15 NC 球囊，2.75*15 NC 球囊扩张，后IVUS检查 ；
IVUS Image@LAD POST-PCI
前降支近段-左主干
钙化最重部位
支架近端
支架远端
支架远端无夹层 ；
支架内膨胀完全 ；
支架定位于D1分叉后 ；
前降支重度钙化，最小管腔面积4.8mm2；
前降支近段IVUS可见夹层，但管腔面积足够大 ；
PCI To LCX
2.5*15mm NC 球囊扩张 ；
2.75*23mm DES 10atm*5s 释放 ；
2.75*15mm NC 球囊20atm扩张 ；
Final Results
5天后择期处理LAD近段病变
导管：7F ABU 3.5；
导丝：Runthough，Sion；
LAD重度钙化，近段模糊样病变，较5天前变化；
3.0*15mm NC 球囊20atm仍存在狗骨头效应，3.5*12mm IVL 5s 快速膨胀，扩张完全；
IVUS Image@ LAD IVL 后
LAD重度钙化部位钙化环断裂（2点，5点，10点方向尤为明显）；
IVUS Image
球囊扩张后
旋磨后
多种手段预处理后
IVL后
PTCA TO D1
2.0*20mm 球囊及2.5*15mm NC 球囊扩张 ；
PCI TO LM-LAD
3.5*18mm DES 10atm 扩张释放 ；
3.75*15mm NC 球囊扩张 ；
IVUS Image@LM-LAD
左主干节段
钙化最重部位
Final Results
2.75*15mm NC 球囊远段支架内扩张 ；
4.0*8mm NC 球囊左主干内扩张。
讨论
· 腔内影像学对钙化病变的优化，不仅限于观察病变直径，长度；还有助于评估钙化程度，指导介入治疗（但一定要用到位）；
· 不同器械组合拳的应用（各种球囊、旋磨、激光及IVL），有利于提升重度钙化病变介入治疗的成功率；
· IVL较普通球囊相比，更专注于钙化环部位，对钙化环前后部位纤维斑块扩张较少，产生限流性夹层较少；
· IVL球囊通过性相对较差，但在其他预处理充分的前提下，可选择球囊递进扩张的方式推进，有助于钙化环的处理；延伸导管可提高IVL在高阻力病变中的通过性。
病例点评
**教授病例点评：
在……