RDN作为近年来高血压治疗领域的研究热点，其进展一直备受关注，根据能量来源可分为射频消融、超声消融、化学（无水酒精）消融等。发表在《美国心脏病杂志》的一项研究显示，45例接受降压药物治疗的高血压患者，通过由Ablative Solutions 公司推出的Peregrine系统进行RDN，可以安全地降低血压，为推进该系统在未控制高血压患者中的应用，TARGET BP OFF-MED和TARGET BP-I试验相继开展。当地时间4月8日，第73届美国心脏病学会年度科学会议（ACC.24）LBCT Ⅴ专场公布了TARGET BP-I试验结果。
严道医声网
特约解读专家
张毅
上海市第十人民医院
研究背景
全球约有12.8亿的高血压患者，我国约有2.45亿，全球成年人口约1/3罹患高血压。笔者在北上海社区居民的调查研究显示，在我国65岁以上的老年城市居民中高血压的患病率高达63%，因此，随着未来城镇化与老龄化的进展，我国高血压的患病率还会持续增高。近年来，多项研究证明，进一步将目标血压降至130/80mmHg，可以使患者进一步获益。然而，与之形成鲜明对比的是，全球平均高血压控制率约在13.8%，我国高血压控制率约在16.8%；因此，进一步丰富降压药物与手段，优化血管管理策略，是目前未满足的临床需求。
近年来，基于射频能量和超声能量的肾动脉消融术RDN作为高血压微创手术治疗手段已相继于去年11月获得美国FDA批准用于高血压治疗，可以作为现有高血压控制手段的重要补充。
既往，通过经皮肾动脉血管壁内注射无水酒精的化学消融RDN已完成了三项临床研究。其中，First-in-man研究在17例高血压患者中在6个月时降低了22mmHg的诊室收缩压（Cardiovasc Revasc Med 2015）。而Peregrine化学消融RDN的上市后研究证明，化学消融RDN在真实世界背景下，在随访12个月时，较基线可以实现10mmHg的24小时收缩压降幅和20mmHg的诊室收缩压降幅（Circ Cardiovasc Interv 2021）。最后，新近在没有降压药物治疗的背景下，研究者进行的Target BP off MED研究在106例未控制的高血压患者中，证明了化学消融RDN与假手术组对比，在24小时和诊室收缩压降低方面，没有显著性差异，降幅分别为1.5mmHg和4.6mmHg（Eurointervention 2023）。在以上研究背景下，研究者进一步设计了在降压药物背景下的On-MED研究，此次年会公布的Target BP-I研究结果，拟探讨化学消融RDN在难以控制的高血压患者中的有效性与安全性。
研究方法
Target BP-I研究是一项多中心、随机、假手术对照的临床试验。
研究者入组了稳定接受2-5种降压药物治疗（包括利尿剂）的血压未控制的高血压患者，其诊室SBP在150-180mmHg，诊室DBP在90mmHg以上，且24小时动态收缩压在135-170mmHg。经过4周的导入期，患者被1:1分配至化学消融RDN治疗组和假手术组。主要终点是患者随访3个月时的24小时SBP的降幅。同时，研究者还评估了患者的诊室收缩压/舒张压的降幅和降压药物的调整和服药依从性。
研究结果
Target BP-I研究共招募了301名符合标准的难以控制的高血压患者，他们的平均年龄为56岁；75%是男性，23%为糖尿病患者，20%的患者服用了5种或5种以上的降压药物。患者基线的诊室血压为146/87mmHg，平均24小时血压为164/99mmHg。化学消融RDN手术时间为平均56分钟，手术成功率为32.7%，平均每个患者处理了2.2根动脉。随访3个月时，化学消融RDN组与假手术组的24小时SBP降幅分别为-10±14.2mmHg vs -6.8±12.1mmHg（组间差异-3.2mmHg，P=0.049）。
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在诊室血压方面，化学消融RDN组与假手术组的SBP降幅分别为-12.7±18.3mmHg vs -9.7±17.3mmHg（组间差异-3.0mmHg，P=0.17）。两组之间的24小时和诊室DBP降幅均没有显著性差异。在降压药物使用方面，两组患者没有经过药物调整的比例分别为92% vs 93%，但是两组达到完全的用药依从性的比例在基线为43% vs 41%，和3个月随访时的51% vs 49%。在安全性指标方面，化学消融RDN组报告了更多需要干预或者药物调整的低血压的发生（4% vs 0%，P=0.02）。
研究点评
无水酒精消融作为RDN领域除了射频、超声和冷冻之外的第四种消融能量，此次公布的Target BP-I研究，证明了其在3个月随访时带来了3mmHg左右的24小时动态SBP的降幅，达到了研究主要终点的阳性标准。然而，结合其在Off-MED研究的阴性结果，以及此次On-MED研究诊室血压方面的阴性结果，很难说这种消融技术具有超越射频和超声能量的前景。
如果单独看与基线相比的降幅，在3个月时化学消融RDN带来了10mmHg的动态收缩压的降低和12.7mmHg的诊室收缩压的降低，仅仅治疗组的降幅而言，在3个月时化学消融有超过射频和超声能量RDN的趋势。然而，本研究最大的不足在于没有在试验期间对降压药物做很好的控制。虽然两组患者号称没有调整降压药物的比例高达92%，但是患者的用药依从性仅显示为40%-50%，也就是大多数患者存在药物自行调整的情况。这显然对最终的降压结果会产生较大的影响。此外，我们还需要去观察化学消融6个月随访的治疗效果，根据射频与超声RDN的经验，似乎6个月的降幅较3个月可能还要再低一些。我们不确定化学消融RDN会否因为术式不同而有不一样的结果。此外，我们也注意到安全性终点方面，化学消融RDN显著增加了需要处理的低血压的发生率，这在既往的RDN临床研究中较为少见，这是否和消融能量的递送不同有关，也值得后续研究进一步探索。
总体而言，化学消融RNA作为一种新型的RDN手术方式，经过了4项相关临床研究，证明了其一定的有效性与安全性，具有一定的市场推广前景。但是，未来我们如何在几种RDN消融方式之间做取舍，未来这个市场会是射频独大，还是百家争鸣，还都未可知。