作者：非著名心脏介入术者
昨天阅读了严道医声网发表的《JACC: Asia：CTO再度进化——从“心中有”，到“眼中见”》。
现将当时查到的资料及心得分享如下：
这篇JACC: Case Reports的文章题目为《New CTO-Specific IVUS: AnteOwl Success in Previously Failed CTO Case Treated With Navifocus IVUS》（J Am Coll Cardiol Case Rep. 2020 Jun, 2 (6) 961–965），作者为Satoshi Suzuki等教授。
文章介绍了一种针对CTO病变的IVUS系统，2012年文章作者研发了Navifocus WR IVUS系统 (Navi-IVUS; Terumo); 在Navi-IVUS指导下开通CTO的过程中，笔者意识到导丝的三维显示对于精确操控导丝非常必要，因此，又开发出AnteOwl WR IVUS系统(AO-IVUS; Terumo)，并实施头端探测技术。AO-IVUS是Navi-IVUS的升级版，增加了回拉传感器系统，在实施头端探测技术时可以实时显示导丝头端的情况。于2019年10月开始在临床实践中使用AO-IVUS系统。
补充资料
所谓AnteOwl WR IVUS系统，实际上是terumo公司研发的CTO专用IVUS，其外径小，传感器距离头端很短（8mm），可以最大可能提高内膜下行进的通过性，并减少对血管内膜下区域的损伤。
尤其有意思的是，该套IVUS系统的传感器可以在封套内移动。
官网数据谈到：カテーテルを動かすことなく、観察位置の微調整が可能に，VISICUBEにより最大145mmの距離を9mm／秒のスピードでプルバックが可能，コイルマーカーを廃止した先端部，最先端位置も透視下で確認可能にするため造影
（导管封套不动的情况下，传感器可以9mm/s的速度回拉145mm。手术时，IVUS助手操作IVUS的传感器部分，来回移动传感器以便于对导丝头端的情况实时观察。其取消了头端的标记点，但是前端可显影，透视下可见。）
病例信息
一名患有陈旧性下壁心肌梗死的50岁男子接受最佳药物治疗后，仍然反复发作心绞痛，是因为其存在LCX-CTO余病变。
既往病史
该患者1年前因急性下壁心肌梗死，通过急诊PCI对右冠脉病变进行了急诊开通再通。术后第20天，拟开通LCX-CTO病变，由于没有逆向侧支且CTO出口部位为分叉病变，因此采用了正向导丝升级策略，包括平行导丝和Navi-IVUS指导下导丝前向技术。然而，导丝无法通过CTO病变，并产生了巨大的内膜下腔隙。
此次复查造影，显示LCX-CTO病变图像与首次PCI手术前相同。
此次拟使用AO-IVUS进行指导开通LCX-CTO病变。股动脉8F导管，经Corsair微导管送入第一根XT-R导丝，XT-R导丝似乎进入了之前手术产生的内膜下区域。将Corsair微导管送至超出CTO入口3 cm，为IVUS导管的送入留出空间，之后将XT-R导丝改为Ultimate Bros3导丝，UB3导丝为推送IVUS导管提供了良好支撑。
彩图显示了手术前血管造影图像和IVUS图像，这表明导丝在出口处进入内膜下区域是因为此处刚好存在钙化斑块。
该项技术分两步实施:
1）将血管局部结构的IVUS断层信息匹配到血管造影图像（辨别清楚要攻打的方向）；
2）在IVUS指导下实时显示的导丝头端行进方向，将第二根导丝精确地通过病变（实时可视化指导攻打）。
首先，下图说明了如何将位置信息从IVUS图像传输到血管造影图像。
将第二根CP12导丝推送到距离CTO出口1厘米处。透视下观察，CP12导丝尖端面向左侧，透视下将其旋转，使尖端直接面向术者，此次留存IVUS图像，明确IVUS图像中几点钟的导丝方向是代表着透视下的正前方，这就是头端探测第一步，即明确术者大概是站在哪个方向去看IVUS图像=术者正在向正前方看造影图像。
也就是说，IVUS图像上的6点钟，就是造影图像上导丝的方向（正前方），二者在头脑里匹配完成后，就很容易在造影图像知晓大概的局部血管结构立体构型。
当然，IVUS发现CTO出口位于3点半方向，也就是术者右侧。
其次，下图显示如何使用头端探测方法实现IVUS指导下的实时可视化开通。
有了刚刚已经匹配好的导丝位置，只需要逆时针旋转CP12导丝就可以将其尖端指向右侧（IVUS实时观察到导丝精准的指向3点半方向）。然后CP12导丝前进并进入远端真腔，但是导丝尖端指向分支，因此导丝顺时针旋转（记住秘诀，当导丝初始位置面向正前方时，体外逆时针等于向右，顺时针旋转等于向左。初始位置向后时，前述情况相反）以将其尖端指向主支远端，并进一步送至主支远端
IVUS指导下的实时可视化开通仅8分钟就完成了，支架植入，手术完成。
讨论
基于AO-IVUS的实时可视化开通方法，很轻松的开通了一年前基于Navi-IVUS无法通过的CTO病变。
对于CTO-PCI，使用带有回拉传感器系统的IVUS来实时观察CTO病变中的第二根导丝，短头端小外径也减少了内膜下血管损伤。这种回拉传感器系统可以实时了解导丝头端的形态。自AO-IVUS问世以来，CTO开通的困难主要集中在由于严重钙化而导丝无法通过，以及由于血管严重弯曲而无法操控导丝，在这种情况下，应考虑逆向途径或ADR。（这篇文章发表时，还没有发现可以实施TD-ADR——自由的选择正向再入部位，2022年9月，作者发现CTO体部也可以实施TD-ADR。当然，那时候还没有史上最强的CP12ST导丝，2021年，穿透力最强的新款ADR导丝Conquest Pro 12 Sharpened Tip（CP12ST）导丝才问世）
基于AO-IVUS的实时可视化开通手术中，术者和IVUS助手均具有特定的角色。IVUS助手仅使用IVUS图像通过头端探测方法构建3D图像，并依次告诉术者旋转导丝的方向和角度（包括轻重缓急和进度），以使其遵循IVUS助手在脑海中创建出优化路线（VR全景不是梦！）。术者则主要使用透视图像来根据IVUS助手的指令操纵导丝。因此，对于术者来说，最好在血管造影图像上在脑海里构建出CTO出口附近的局部立体结构。
