ACC 2024·研究解读潘文志｜ Impella成正果! 心肌梗死合并心源性休克机械支持临床研究终得阳性结果

2024-04-07 17:20

潘文志裴志强沈雳

复旦大学附属中山医院

心肌梗死合并心源性休克是临床上极为凶险的疾病，患者死亡率极高。患者发病后出现血压低、循环不稳等病危状态，使用外来的机械循环支持（MCS）使得患者心脏得到休息同时纠正紊乱的血流动力学及内环境，自然成为人们可以想到急救方法。然后，既往的该类患者MCS的RCT研究，如使用IABP的SHOCK研究，使用ECMO的ECLS-SHOCK研究，均是阴性结果，使得行业人士备受打击甚至自我怀疑，本次ACC大会公布的DanGer Shock采用更高级的MCS设备微轴流泵（Impella CP），其结果受到人们极大专注。本研究取得阳性结果，结果即将发表在《新英格兰医学杂志》。

研究简介

研究背景

心源性休克是一种严重的并发症，发生在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中约8%至10%，死亡率为40%至50%。在STEMI和心源性休克患者中，进行性心力衰竭患者从症状发作到死亡的时间通常少于24小时。由于心输出量不足无法满足机体代谢需要时就会发生心源性休克，因此主动使用机械循环支持恢复灌注在理论上是有益的。体外生命支持既提供血流又提供血液氧合;然而，常规使用它并没有改善急性心肌梗死和心源性休克患者的临床结局，体外生命支持会导致严重出血并发症和肢体缺血。

经皮微轴流泵（介入泵）是目前热点的机械循环支持装置。这些泵通过导管将血液从左心室排出，并将其排出到升主动脉。微轴流泵可以卸载左心室负荷，但依赖于足够的血液氧合和完整的右心功能来确保左心室的充分充盈。

微轴流泵临时机械循环支持对的ST段抬高型心肌梗死并发心源性休克的影响尚不清楚。

研究方法

本研究为国际多中心随机试验，对STEMI合并心源性休克患者进行了随机分组，接受微轴流泵（Impella CP）加标准治疗或标准治疗。主要终点是在180天死亡率。复合安全终点是严重出血、肢体缺血、溶血，装置故障或主动脉反流恶化。

心源性休克的定义为低血压(收缩压低于100 mm Hg或持续需要血管活性药物支持)，终末器官灌注不足，动脉乳酸水平为2.5 mmol/L或更高，左心室射血分数小于45%。从院外心脏骤停复苏并在到达心导管实验室时仍处于昏迷状态的患者和有明显右心室衰竭的患者被排除在外。

根据心源性休克被识别的时间，患者在导管实验室接受随机分组。所有患者都进行了血运重建，并根据情况下进行升压支持。在接受微轴流泵的患者中，该装置在随机化后立即放置，并在尽可能高的性能水平下运行至少48小时，除非出现方案中规定的并发症。在血液动力学不稳定的情况下，在随机分组后，治疗可以升级到额外的机械循环支持。在微轴流装置组，治疗可以升级到放置Impella 5.0 Impella RP装置或体外生命支持。在标准治疗组，尽管允许放置Impella 5.0装置，但建议使用体外生命支持。在标准治疗组中，任何使用Impella CP装置治疗血流动力学不稳定的行为(即交叉)都被认为违反了治疗方案。

主要终点：180天内因任何原因死亡。第一个次要终点是治疗升级到额外的机械循环支持(短期或长期)、心脏移植或任何原因导致的死亡(复合心脏终点)。第二个次要终点是存活和出院的天数，其计算方法为出院至死亡或180天数据审查的天数减去出院后住院的再入院天数。预先指定的探索性终点是在接受治疗的人群中进行的主要终点和次要终点分析的结果，以及出院后心血管原因或死亡的计划外的复合终点。不良事件为中度或重度出血、肢体缺血、中风、接受肾脏替代治疗和血培养阳性的败血症。复合安全性终点包括严重出血、肢体缺血、溶血、装置失效和主动脉反流恶化。

研究结果

人群

从2013年1月到2023年7月，共有1211名患者接受了筛查，并在14个中心招募了360名患者-丹麦4个中心(215名患者)，德国9个中心(135名患者)，英国1个中心(10名患者)。随机化后，有5例患者因无法获得同意而被排除(微轴流泵组1例，标准治疗组4例)。最终分析包括355例患者-微轴流泵组179例，标准治疗组176例。201例患者(56.6%)在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)前、96例患者(27.0%)在心导管实验室进行随机分组，58例患者(16.3%)在离开心导管实验室后进行随机分组。

基线资料特征在组间无差异。患者的中位年龄为67岁，79.2%为男性。动脉乳酸中位数为4.5 mmol / l(四分位数范围3.3-7.1)，收缩压中位数为82 mm汞柱(四分位数范围72-91)，左室射血分数中位数为25%(四分位数范围15 -30)。

STEMI和心源性休克的处理

343例患者(96.6%)接受了罪犯血管PCI治疗，5例患者(1.4%)接受了紧急冠状动脉旁路移植术。在分配到微轴流泵组的179例患者中，170例患者(95.0%)成功放置了该装置，3例患者(1.7%)只接受了标准治疗。6例患者(3.3%)尝试放置装置，但未成功。在微轴流量泵组中，血运重建前被随机分组的99例患者中，88例(88.9%)尝试置入装置，其中84例(95.5%)成功置入；在其余11例患者中，尽管他们在血运重建前被随机分组，但在罪犯病变PCI后置入了装置。在标准治疗组中，3名患者(1.7%)接受了微轴流泵，因此被认为是交叉患者。在微轴流泵组中，28名患者(15.6%)的治疗升级到另一个机械循环支持系统，而在标准治疗组中，37名患者(21.0%)的治疗升级到另一个支持系统。

主要和次要终点

微轴流泵组179例患者中有82例(45.8%)在180天内发生死亡(主要终点)，标准治疗组176例患者中有103例(58.5%)(风险比，，0.74;95%可信区间[CI]，（0.55-0.99;P = 0.04)。亚组分析结果，避免1例死亡所需的治疗人数为8人。

在次要终点分析中，微轴流泵组179例患者中有94例(52.5%)发生复合心脏终点事件，标准治疗组176例患者中有112例(63.6%)发生复合心脏终点事件(风险比，0.72;95% CI, 0.55-0.95)。微轴流泵组的平均存活和出院天数为82天，标准治疗组为73天(组间平均差为8;95% CI，−8-25)。

不良事件

微轴流泵组43例(24.0%)患者发生复合安全终点事件，标准治疗组11例(6.2%)患者发生复合安全终点事件(相对危险度4.74;95% CI, 2.36-9.55)。在微轴流泵组中，伤害的数量为6。中度或重度出血的相对风险(微轴流泵组vs.标准治疗组)为2.06 (95% CI, 1.15 -3.66);肢体缺血的相对危险度为5.15 (95% CI, 1.11-23.84);肾脏替代疗法，1.98 (95% CI, 1.27-3.09);血培养阳性脓毒症患者，2.79 (95% CI, 1.20 - 6.48)。

患者基线特征

180天主要终点（全因死亡）比较

次要终点：180天复合心脏事件

研究结论

微轴流泵治疗STEMI相关心源性休克患者的180天时的任何原因死亡风险较标准护理低。但微轴流泵组复合物安全不良事件的发生率更高。

结果解读

心源性休克治疗是目前临床的重大挑战，本研究显示常规使用微轴流泵治疗STEMI相关心源性休克患者在180天内任何原因死亡的风险低于单独使用标准治疗。使用微轴流泵后，复合不良事件的发生率更高。

亚组分析结果表明，如果患者在随机化前血压较低，微轴流泵的益处可能更大，这与既往实验数据一致，实验数据表明，如果左心室后负荷因血管收缩而增加，微轴流泵的效果不佳。微轴流泵还能减轻左心室的负荷，降低壁应力，从而降低心肌耗氧量。实验研究表明，卸载左心室可减少心肌损伤。接受微轴流泵治疗的患者的并发症发生率高于单独接受标准治疗的患者。在微轴流泵组中，肾脏替代疗法的使用明显高于标准治疗组;在前者中，肾脏替代疗法的使用率高于体外生命支持试验中观察到的使用率。微轴流泵也可能引起机械性溶血，可诱发肾病，导致急性肾衰竭，并可能因出血和败血症而进一步加重。

复合安全性终点(严重出血、肢体缺血、溶血、器械失效或主动脉反流恶化)和不良事件(如接受肾脏替代治疗和败血症)包括通常被认为会增加总死亡率的事件，特别是严重心源性休克患者。然而，令人欣慰的是，这些严重的并发症并没有掩盖使用微轴流泵治疗的益处。预防因使用微轴流泵治疗而发生的严重不良事件仍然是一个优先事项。

在改善STEMI合并心源性休克患者的治疗效果方面未见显著突破，我们不禁感叹回顾了去年同样发表在新英格兰的ECLS-SHOCK 研究，早期的体外生命支持 (ECLS) 并未提高行早期血运重建的急性心肌梗死合并心源性休克患者的生存率。ECLS-SHOCK研究是一项国际、多中心、随机、对照、开放标签研究，目的是在AMI合并心源性休克患者中，比较PCI或冠状动脉旁路移植（CABG）行早期血运重建以及最佳药物治疗的基础上加用ECLS治疗 vs无ECLS。共417例患者纳入分析。在该试验中，将计划行早期血运重建的AMI合并心源性休克的患者，随机分为接受早期ECLS联合常规药物治疗（ECLS）组和仅接受常规药物治疗（对照）组。治疗显示。主要终点是30天全因死亡，次要终点包括血乳酸、肾功能eGFR以及SAPS-II等，安全性结局包括出血、卒中和需要介入或手术治疗的外周血管并发症。结果显示，在209 名ECLS组患者中，有 100 名（47.8%）在30天内发生全因死亡，而 208 名对照组患者中有102名（49.0%）发生全因死亡。与对照组相比，ECLS组的30天死亡率并未降低（Relative risk：0.98；95%CI：0.80～1.19；P=0.81）。次要终点两组无差异。此外，ECLS组中的中度或重度出血发生率较对照组更高（23.4% vs. 9.6%，RR 2.44；95%CI：1.50～3.95）；需要干预的外周血管并发症发生率更高（11.0% vs. 3.8%，RR 2.86；95%CI：1.31～6.25）。ECLS-SHOCK研究表明早期ECLS并未改善AMI合并心源性休克患者的30天生存率。然而，本研究仍存在一定的局限性。由于ECLS的使用可能会增加出血及外周血管并发症的风险，ECLS也会增加左室后负荷，此类事件的发生将对患者的预后产生不良影响，可能在一定程度上削弱ECLS的有益作用，故后续需要临床试验证实此类处理及不良事件的发生是否影响ECLS的疗效。此外，非双盲试验将在一定程度上使医师和患者产生主观偏差。ECLS作为一项昂贵的有创治疗方式，现有证据并未显示其在AMI合并心源性休克治疗中的优势，故仍需要进行亚组分析，探索在AMI合并心源性休克患者中受益于ECLS的人群。

这次试验区别于先前其他机械循环支持的随机试验的最大之处与入选的病人同质性更高。先前临床试验中，虽然也将动脉乳酸作为判断休克的入选标准，但这一指标并不能区分患者是因为心脏骤停后复苏导致的指标异常，还是由于心功能持续低迷导致的指标异常。这两类病人预后差别很大，既往的临床研究显示，心脏骤停复苏后的患者，晚期的死亡率很高，这些患者可能大脑受过严重损伤（甚至植物人状态），即使心脏完全得到恢复，后期死亡率仍然会持续升高，从30天时为32%，1年时为47%。本研究中，将心脏骤停被复苏但格拉斯哥昏迷评分低于8（范围为3到15，分数越高表示更好的状态）患者排除在外，可避免出现由于脑神经损害导致死亡的病例。这是本研究区别于其他研究，能得出更积极结论的主要原因。

总之，本研究是MCS治疗心肌梗死合并心源性休克这一科学问题探索首个取得阳性积极结果的研究。本研究为心肌梗死合并心源性休克循环支持提供令人兴奋的证据，相信这一方向未来会有更多研究支持，以进一步改善这类患者的结局。

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