2024年JACC: Asia在线发表了一项基于特殊IVUS联合新型导丝实施的头端探测ADR的三维导丝技术，Kota Tanaka等教授介绍的这种方法结合了特殊研发的AnteOwl WR（AO）-IVUS和Conquest Pro 12 Sharpened Tip（CP12ST）导丝，使头端探测-正向内膜下重回真腔（Tip Detection–Antegrade Dissection and Re-Entry，TD-ADR）技术更为精准，如果说早期通过造影体位投照实施指导的三维导丝技术是“心中有”，那么，TD-ADR技术配合使穿透力最强的CP12ST导丝，无疑使CTO开通变成了“眼中见”。
JACC: Asia. Feb 27, 2024. Epublished DOI: 10.1016/j.jacasi.2023.11.017
研究背景
在CTO-PCI中，如果不能通过正向导丝升级通过CTO病变，建议采用逆向途径或使用Stingray系统进行正向内膜下重回真腔（ADR），这两种策略都很有效，但也存在一些问题。逆向途径首先必须有良好的侧支，手术较为复杂，且有一定的并发症发生率。使用Stingray系统实施的ADR已经被广泛使用，但其依靠的是血管造影指导，精准性不高。因此，研究标准化的精准导向的正向导丝技术很有必要。
为了使CTO-PCI正向导丝技术更加精准，在过去的13年中，作者基于三维导丝技术研究了各种方法和设备。2012年，专为CTO研发的小外径、短头端Navifocus WR-IVUS血管内超声系统（Terumo Corp）问世。2015年作者发表了基于造影下垂直体位投照的三维导丝技术理念。随后，为了使IVUS在斑块内更易于实时观察三维导丝技术应用，作者又研究出IVUS头端探测（TD）方法，并开发了 Navifocus WR-IVUS的升级版本AnteOwl WR血管内超声（AO-IVUS，Terumo Corp），新的AO-IVUS系统增加了传感器回拉系统。
IVUS指导下的CTO导丝操作一直被认为是通过斑块内路径进行的“斑块内追踪”，而不是从内膜下区域返回到真腔的“再入”。因此，作者尝试使用IVUS-TD法指导导丝通过斑块内开通CTO。然而， 2021年11月发现TD法也能够实施ADR，因为在IVUS观察下，可以在预定的位置以完全垂直的方向从内膜下穿刺到远端真腔。作者将这种方法命名为“头端探测-ADR”（TD-ADR）。
与Stingray-ADR相比，由于在IVUS观察下真腔和导丝头端清晰可见，TD-ADR可以在更近端的位置进行穿刺，并可以在预定位置以垂直方向进行精确穿刺。此外，在2021年，穿透力最强的新款ADR导丝Conquest Pro 12 Sharpened Tip（CP12ST）导丝面世。将TD-ADR与CP12ST导丝结合使用，可以在CTO病变以远的任何部位甚或在CTO体部除钙化以外的区域进行再入操作）。
研究人群
本文为一项回顾性多中心研究，研究对象来自Sakurabashi Watanabe医院和其他3家医院——Sanda City医院、Kindai University Nara医院和Fujita Health University医院。
共纳入2021年8月至2023年4月采用CP12ST导丝TD-ADR治疗的27例CTO患者，和2018年3月至2021年7月采用CP20导丝Stingray-ADR治疗的27例CTO患者，分别作为CP12ST导丝TD-ADR组和CP20导丝Stingray-ADR组。
其中，2020年11月在CTO-PCI中使用非CP12ST导丝TD-ADR，截至2021年7月共治疗4例。2021年8月，CP12ST导丝获得批准临床使用，所有TD-ADR病例均采用CP12ST导丝行TD-ADR。纳入2021年8月至2023年4月行CTO-PCI的187例患者中的27例CP12ST导丝TD-ADR作为CP12ST导丝组。
Stingray系统均使用Conquest 8-20 (CP20)导丝，由于CP12ST导线的TD-ADR技术经验证非常可靠，因此Stingray-ADR系统在2021年8月之后未使用。因此，纳入2018年3月至2021年7月行CTO-PCI的连续317例患者中的27例Stingray-ADR作为CP20导丝组。
TD-ADR的具体实施方法
在TD-ADR中，当第一根正向导丝前进到CTO出口附近时，由于导丝进入内膜下或其他原因导致无法通过CTO病变时，向前推送Corsair微导管以使IVUS导管能够到位。若使用的是锥形头导丝，则更换为0.014英寸的适度硬度CTO导丝，以期获得良好支撑。再使用双腔微导管，送入第二根导丝，并沿第二根导丝送入微导管，IVUS导管则沿第一根导丝推送。IVUS导管仍无法通过时，则需要使用小直径球囊预扩张。
所有的TD-ADR操作均采用AO-IVUS引导。单纯通过血管造影图像很难识别目标的位置，而在IVUS上则很容易识别出来，首先，作者要知晓如何在血管造影图像上对应好IVUS所显示的靶目标。将第二根导丝推送到距离远端真腔1厘米处，透视下，第二根导丝头端的向右，之后顺时针旋转以使头端直接面向术者。此时，术者所处的位置就是IVUS图像中导丝头端的方向。如图，在IVUS图像上，导丝头端指向8点钟方向，因此就可以认为术者是站在从IVUS图像上的8点钟位置，通过IVUS图像识别出的远端真腔方向大约为5点钟方向，可以很容易得辨别出CTO出口位于造影图像的右侧，术者头脑中的血管造影图像就与IVUS图像形成匹配。
为便于理解，严道医声网特意绘制了IVUS与造影图像融合思路图解
首先，尝试使用TD方法(TD -斑块内追踪)通过斑块内途径推进导丝，如果困难，如果困难，则改为TD- ADR法以内膜下重回真腔技术推送导丝。在此过程中，由经验丰富的助手在导丝头端部来回拉送IVUS传感器，以构建导丝在血管内的三维可视化图像，用来精准指导术者操控导丝头端方向。在TD -斑块内追踪技术实施时，在IVUS指引下通过斑块内路径将导丝头端精确引导至目标，IVUS传感器与导丝头端同步前进。在TD- ADR中，采用TD法进行上述IVUS观察，并在预定位置沿垂直方向穿刺内膜下与远端真腔之间的管壁。起初穿刺点选择在CTO出口以远，如果重回真腔困难，会再往偏远侧选择穿刺点。2022年9月，作者发现CTO体部也可以实施TD-ADR。此后，当想要缩短内膜下走行距离或当CTO出口恰好位于分叉处时，作者就选择在CTO体部进行穿刺。自2021年8月CP12ST导丝获批以来，所有TD-ADR病例均使用了CP12ST导丝。
与stingray-ADR相似，TD-ADR使用基于IVUS指导的stick-and-swap技术，TD-ADR导丝的详细步骤如下。
1. 要做好导丝的第二弯：通过微导管推进穿刺导丝，在IVUS中可以观察到导丝头端如何穿刺管壁。如果IVUS观察到必要性，可以为导丝做足够的第二弯，以使导丝头端在IVUS图像的短轴视图上呈垂直角度穿刺管壁。
2. 在内膜下区域固定导丝杆：与TD-斑块内追踪不同，TD-ADR时导丝在内膜下空间是很难固定的。因此，除了要做好导丝的第二弯之外，还需要考虑导丝的位置和旋转方向，以便在穿刺过程中将导丝杆倚靠固定在IVUS导管或血管壁上。
3. 刺：在IVUS图像的短轴视图上，以垂直方向在预定位置穿刺。此外，也可以通过透视识别出垂直穿刺。
4. 交换：一旦导丝头端穿刺进入远端真腔，则保持导丝头端在远端真腔，推进约5毫米。然后，送入微导管，微导管的头端同样在IVUS的声影中可以被看到，之后交换软导丝。
研究结果
两组手术操作成功率分别为CP12ST导丝TD-ADR组100%(27 / 27例)和CP20导丝Stingray-ADR组67%(18 / 27例)，差异有统计学意义( P = 0.002)。
CP12ST导丝TD-ADR组总手术时间显著缩短(中位手术时间分别为145.0 (Q1 ~ Q3: 118.0 ~ 240.0) min和185.0 (Q1 ~ Q3: 159.5 ~ 248.0) min( P = 0.028)。
两组均无院内严重心脑血管不良事件或并发症发生。
专家述评
Kenichi Sakakura教授在述评中提到：TD-ADR与Stingray-ADR之间的主要区别在于穿刺时的指导，CP12ST的TD-ADR是在IVUS指导下进行的，而Stingray-ADR则是在造影指导下进行的。Tanaka等医生开启了CTO PCI新时代的大门，CP12ST的TD-ADR是一种有前途的新方法。
文章来源：JACC: Asia. Feb 27, 2024. Epublished DOI: 10.1016/j.jacasi.2023.11.017
文章网址：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacasi.2023.11.017